Un extrait de "Prévenir l'infarctus" du Dr Michel de Lorgeril

Chapitre 3 : Les preuves que le mode de vie est crucial

Une des curiosités de l’époque est cette étrange propension à publier des monceaux de livres – sans parler des autres médias – sur divers sujets, parfois très spécialisés, en médecine notamment. Comment maigrir quand on est (ou pas) en surpoids, comment dormir quand on dort mal, comment grandir quand on est (ou pas) petit, comment soigner son diabète, son cholestérol, son eczéma, son allergie, sa pilosité, etc.

Et des myriades d’experts auto-désignés (parfois sur la base d’un ou deux médiocres articles dans des revues non moins médiocres) ne cessent de donner des conseils dont la principale caractéristique est de se contredire les uns les autres ; avec comme conséquence une perte de crédibilité de TOUS les scientifiques !

Le domaine de la nutrition est sévèrement touché par cette épidémie.

La science (et notamment les sciences de la vie) traversent aujourd’hui une grave crise. Ce n’est pas le fait qu’il y ait des disputes entre scientifiques qui pose problème, car discussions et controverses font partie du voyage. C’est bien en se critiquant mutuellement que les scientifiques dépassent leurs contradictions et font progresser les savoirs, mais à condition que les débats soient ouverts ! Ce n’est pas le cas.

La conséquence majeure de cette crise des sciences médicales c’est que nous ne savons plus à qui faire confiance, qui croire, quels conseils suivre. Les données scientifiques étaient jusqu’à récemment les standards auxquels se référer et personne n’était plus crédible que l’expert, scientifique ou médecin. Faute de cette référence, que nous reste-t-il pour nous faire une opinion, et surtout pour prendre des décisions ?

Après des années de quête attentive, nous sommes arrivés à la conviction qu’une bonne médecine préventive ne peut reposer que sur la conjonction de données scientifiques solides – à identifier dans le magma qui nous est proposé – et de pratiques médicales conduites prudemment sur le terrain et à l’échelle individuelle. Comme tout cela reste un peu théorique et abstrait, je vais m’expliquer avec des exemples concrets.

Dans ce but, je vais raconter trois histoires vécues pour expliquer comment je suis arrivé aux recommandations de mode de vie (et aux conseils nutritionnels) que je donne aujourd’hui pour la prévention des maladies cardiovasculaires, et aussi d’autres maladies, notamment les cancers. La première concerne nos recherches sur les transplantés cardiaques, la deuxième est celle de l’Etude de Lyon, la troisième, celle des insuffisants cardiaques de Saint Etienne.

A propos de nutrition et cancers. Ce livre n’est pas destiné à décrire un nouveau régime anti-cancer. Mais il se trouve que le mode de vie que je préconise pour la prévention de l’infarctus et de l’AVC protège aussi des cancers. Contrairement aux affirmations de récents rapports officiels (notamment celui de l’ANSES en France en 2011) je ne crois pas qu’il y ait 8 (pas un de plus s’il-vous-plaît) facteurs nutritionnels à prendre en compte pour la prévention des cancers. Il y faut beaucoup plus, un mode de vie incluant un modèle alimentaire ! Si vous voulez vous protéger aussi des cancers – et bien que les données scientifiques soient moins solides que pour l’infarctus – suivez le guide et les recommandations inscrites dans ce livre !

NB. En parlant ici de nutrition et de cancers, je ne sors pas de la légitimité scientifique que j’exige des autres puisque j’ai été le premier (avec mon équipe de l’Etude de Lyon dès 1998 dans une grande revue américaine) à montrer que l’adoption d’une diète méditerranéenne traditionnelle permettait de réduire de façon très significative le risque de cancer.

Epidémie d’infarctus chez les transplantés cardiaques

Après avoir travaillé dans des hôpitaux universitaires prestigieux en Suisse et en Amérique du Nord pendant plus de 10 ans, j’ai été invité à la fin des années 1980 à rejoindre une équipe de l’INSERM à Lyon pour conduire un essai clinique visant à diminuer le risque de complications cardiovasculaires par une modification des habitudes alimentaires.

Cette étude désormais connue comme la Lyon Diet Heart Study (en anglais) ou l’Etude de Lyon (en français) reste aujourd’hui l’étude de référence pour tous les cardiologues qui s’intéressent à la nutrition.

Après avoir mis en place (en 1987-1988), et démarré l’Etude de Lyon – que nous allons décrire dans le chapitre suivant – un autre problème s’est posé à nous, une sorte d’urgence humanitaire !

En 1989, les chirurgiens lyonnais (l’une des plus grosses équipes de transplantation cardiaque au monde) nous ont appelés à l’aide. Ils étaient confrontés à une épidémie d’infarctus du myocarde parmi leurs greffés du cœur.

On peut imaginer la tragédie vécue par les patients, leurs familles, et les équipes médico-chirurgicales qui se trouvaient impuissantes : ils sauvaient la vie des patients grâce à la transplantation cardiaque et dans les premières années (parfois dans les mois) suivant la transplantation, ces patients détruisaient leur cœur greffé avec des infarctus ; pas tous évidemment, mais dans des proportions inacceptables.

La seule solution, quand le patient greffé survivait à son infarctus, était de pratiquer une nouvelle transplantation, ce qui retardait le moment d’être greffés pour ceux qui attendaient leur tour péniblement sur la liste d’attente. Situation intolérable.

Si les chirurgiens faisaient appel à nous – alors que nous n’avions encore aucun résultat de l’Etude de Lyon et aucune garantie de succès – c’était pour deux raisons : notre argumentaire pour justifier le lancement de l’Etude de Lyon avait impressionné certains d’entre eux ; surtout, nous avions dans le cadre de notre unité INSERM des outils d’investigation qui n’existaient pas dans les hôpitaux universitaires lyonnais.

Nous espérions tous que ces outils permettraient d’expliquer (au moins en partie) l’épidémie d’infarctus chez les greffés cardiaques. Ces outils étaient des techniques d’évaluation du risque de faire des caillots (notamment des tests de réactivité plaquettaire) et des techniques évaluant les acides gras présents dans le sang et les tissus.

Ce que nous avons fait (avec le soutien des professeurs de cardiologie des hôpitaux lyonnais, et malgré la résistance de l’INSERM à Lyon comme à Paris) c’était détourner nos outils de recherche au profit de la médecine. Nous n’avions aucun protocole de recherche pour investiguer ces greffés, et même aucune hypothèse particulière sinon que les mécanismes biologiques conduisant à l’infarctus chez eux devaient ressembler à ceux conduisant à l’infarctus chez les non greffés, donc à ceux que nous testions en parallèle dans l’Etude de Lyon.

Nous avions en fait sous les yeux un modèle quasi expérimental d’infarctus du myocarde chez des humains, une tragédie pour les victimes et leurs familles, mais une source majeure d’informations pour des médecins investigateurs.

Nous voulions rendre service simplement, et pour des raisons humanitaires ; tout en alourdissant considérablement notre charge de travail, et cela bénévolement. Aucun budget ou salaire de technicien ne fut dégagé pour ce travail chez les greffés puisque nous détournions l’activité du labo. Mais, ce furent les patients (et leurs chirurgiens) qui nous rendirent l’immense service de se prêter avec enthousiasme à nos investigations. Car, en termes de recherche scientifique, la moisson fut réellement magique !

En fait, les solutions pour traiter les pathologies de nos greffés se présentèrent de façon si immédiate, et elles étaient tellement efficaces d’emblée, que nous ne pouvions être que dans la vérité, et la réalité des faits. Le nirvana de n’importe quel médecin scientifique !

Notre analyse de départ était que ces greffés présentaient des caractéristiques immunitaires qui devaient endommager les artères du cœur greffé. Leur système immunitaire était stimulé par la présence d’un corps étranger (le cœur greffé) et aussi profondément inhibé par les médicaments immunosuppresseurs qui leur étaient administrés pour leur permettre de tolérer le greffon et empêcher le rejet ; ce qui, pour tous les médecins transplanteurs, constitue la principale complication de la greffe d’organe. Pourtant, ce que nous avons découvert n’avait rien à voir avec les caractéristiques immunitaires des greffés.

Nous avons démontré que c’était en fait leur mode de vie qui provoquait l’épidémie d’infarctus chez les greffés lyonnais.

Pourquoi les greffés lyonnais, et pas les parisiens ou les américains ? A l’époque, les principaux centres de transplantation cardiaque étaient (outre un grand centre aux Etats-Unis) Paris et Lyon sous les influences respectives des Professeurs Cabrol et Dureau.

Si à Paris et aux Etats-Unis, la stratégie de transplantation était très sélective avec exclusion des patients fumeurs, buveurs, âgés ou en mauvais état général, les transplanteurs lyonnais avaient défini une politique beaucoup plus libérale sans exclusion a priori. Je ne porte aucun jugement car d’un point de vue éthique les deux approches sont défendables. D’un côté (à Paris), on réserve les greffons pour les patients ayant en théorie le meilleur pronostic, de l’autre (à Lyon), on décide qu’aucun critère de sélection n’est recevable pour des familles dans le malheur et on retient comme seul critère de sélection l’ordre d’inscription sur la liste d’attente. Les chirurgiens lyonnais allaient même un peu plus loin dans leur libéralisme en ne donnant presqu’aucune consigne de mode de vie à leurs greffés considérant qu’après les avoir miraculeusement sauvé de la mort – la greffe est souvent vécu par ces patients au bout du rouleau comme une ressuscitation – il était incongru de restreindre leur existence d’une façon ou d’une autre. Profitez de la vie, tel était le message des transplanteurs lyonnais !

De mon point de vue, ils n’avaient pas tort. A l’époque, en effet, toutes les études visant à diminuer le risque cardiovasculaire par des modifications du mode de vie avaient échoué. Les chirurgiens sont des gens pragmatiques : pourquoi diraient-ils des choses non fondées sur des preuves à des patients qui revenaient à la vie ?

Comme ces patients recevaient en outre des fortes doses de stéroïdes, médicament certes immunosuppresseur mais aussi euphorisant, on peut imaginer le résultat : certains d’entre eux, en revenant à la vie, menaient effectivement une vie désordonnée : ils en profitaient !

Beaucoup des transplantés lyonnais, nous l’avons rapidement constaté, menaient donc une vie de patachons, à la française d’un point de vue nutritionnel ! Et même à la lyonnaise pour beaucoup : la fiesta souvent avec : beurre, crème, charcuteries, viandes grasses, desserts fastueux, etc. De plus, les ex-fumeurs refumaient, les buveurs du week-end à l’anglo-saxonne (les binge drinkers) buvaient à nouveau sans modération, les plus jeunes retravaillaient dans le stress et la précipitation, et l’exercice physique ne faisait pas partie des priorités quotidiennes de la majorité de ces greffés. Qui pourrait le leur reprocher ?

Intervention de notre équipe

Notre intervention, dans ce contexte, fut de simple bon sens. Nos conseils étaient simplissimes : arrêt du tabac, consommation d’alcool modérée et sous forme de vin exclusivement au moment des repas, diète méditerranéenne systématique, exercice physique organisé et programmé.

Après deux années de consultations où nous avons pu voir plusieurs fois la majorité des quelques centaines de transplantés cardiaques lyonnais, l’épidémie était stoppée !

La maladie coronaire accélérée du transplanté n’était certes pas totalement éradiquée, mais la fréquence des complications s’était effondrée, les re-transplantations étaient devenues rares. Les statistiques lyonnaises ressemblaient désormais aux statistiques américaines et parisiennes, peut-être même en mieux !

Le changement de pronostic était survenu de façon tellement rapide que nous n’avons même pas eu le temps d’organiser un essai clinique classique, avec tirage au sort et constitution d’un groupe témoin pour valider l’efficacité thérapeutique de notre intervention. Nous leur avions simplement donné des conseils de mode de vie !

C’est ce que nous pouvons appeler de la recherche clinique pragmatique. Nul besoin de protocole compliqué, de recruter des milliers de patients, de faire des calculs statistiques élaborés pour démontrer l’efficacité d’un traitement : parfois, les faits crèvent les yeux !

Bien sûr les transplantés ont d’autres problèmes que leur mode de vie. Les altérations de leur système immunitaire jouent certainement un rôle. Nous avons montré, par exemple, que ces patients sont insensibles à l’effet antiplaquettaire (anti-caillot) de l’aspirine à faible dose et que chez eux, il faut utiliser d’autres antiplaquettaires que l’aspirine. Mais leur problème principal, vis-à-vis de l’épidémie de complications cardiovasculaires, et par comparaison avec d’autres cohortes de transplantés, était indiscutablement leur mode de vie.

Un autre facteur aurait-il pu être en cause ?

Nous avons essayé d’identifier un facteur particulier du mode de vie (tabac ou sédentarité) – ou un facteur biologique, le cholestérol, ou une hypertension artérielle – spécifiquement associé à ces complications, mais ce fut un échec.

Nous avons certes noté des anomalies (décrites en partie dans la bibliographie de ce chapitre) mais aucune n’a paru prédominante, à nous-mêmes ni à d’autres équipes d’ailleurs. En particulier, nous sommes arrivés à la conclusion que le cholestérol n’était pas responsable de cette athérosclérose accélérée !

Il est probable que c’était la conjonction d’une multitude de facteurs qui conduisaient aux catastrophes cliniques et aux re-transplantations. Des travaux supplémentaires auraient été utiles pour mieux évaluer certains facteurs ; et même indispensables pour aller plus loin, mais les recherches sur l’infarctus dans cette cohorte de greffés se sont arrêtées quand nous avons quitté Lyon.

Pour nous, scientifiques psychorigides et médecins travaillant exclusivement selon les principes techniques et éthiques de la recherche clinique, ces quatre années de recherche avec les transplantés furent une magistrale leçon de… modestie !

Une recherche pragmatique, axée sur le bon sens et l’observation, nous avait plus appris sur les maladies cardiovasculaires que des années de recherche conventionnelle avec des dosages biologiques et des protocoles sophistiqués, des techniques couteuses ou des centaines d’animaux. Je ne dis pas qu’il n’aurait pas fallu faire ces recherches car elles nous ont probablement préparés à recevoir ce cadeau. Je dis cadeau car en recherche médicale, la part de chance ne doit pas être sous-estimée même si la chance sourit surtout aux audacieux …

Quelles leçons tirer de notre travail avec les transplantés ?

Et aussi, quelles leçons en tirer pour les populations non transplantées ? La principale leçon évidemment c’est que même dans le contexte particulier de la transplantation d’organe – où on se serait attendu à ce que d’autres facteurs, notamment immunitaires, jouent le rôle le plus important – le mode de vie s’est avéré prépondérant dans la survenue des complications cardiovasculaires. D’autres facteurs étaient à l’œuvre certainement, mais la vitesse d’apparition et la sévérité des complications étaient dues au mode de vie puisque la correction du mode de vie a stoppé l’épidémie.

Je ne peux pas tout raconter évidemment mais d’autres informations importantes nous ont été délivrées pendant ces années d’étude sur les transplantés. Outre la découverte que certains sujets pouvaient être résistants aux effets de l’aspirine, les données issues des autopsies des patients que nous avions perdus au cours de ces années nous ont beaucoup appris.

En effet, nous avions pu parallèlement étudier des données d’autopsie des patients non transplantés et procéder à des comparaisons ; tout ceci grâce à l’extraordinaire coopération des pathologistes de l’Hôpital cardiovasculaire de Lyon : les Prs Loire et Tabib, à qui j’adresse mes chaleureux remerciements pour tout ce qu’ils m’ont appris. L’irremplaçable expérience acquise avec ces experts m’a montré que les lésions d’athérosclérose des coronaires (patients greffés ou pas) sont d’une très grande variété (avec une prépondérance considérable de la fibrose et des thromboses), et que vouloir attribuer un rôle majeur au cholestérol (ou un rôle important au cholestérol par rapport aux autres lipides) est un non sens.

Mais si j’écris ces lignes aujourd’hui avec quelques certitudes, j’étais beaucoup moins assuré à l’époque. Je restais dans l’interrogation. En effet, il manquait quelque chose au dossier mode de vie pour emporter totalement ma conviction.

Je pouvais très bien supposer, en effet, qu’un facteur inconnu (par exemple, un virus) était le vrai responsable de l’épidémie chez les transplantés lyonnais ; et que la fin de cette épidémie n’était pas due à notre action mais à l’extinction naturelle de ce facteur inconnu au moment même où nous intervenions. C’est un peu tiré par les cheveux certes, mais cette éventualité justifie que pour être certain du rôle causal d’un quelconque facteur en médecine, nous devons – en même temps que nous agissons sur ce facteur avec un médicament par exemple au sein d’un groupe de patients – constituer un groupe témoin qui reçoit un placebo (c’est un groupe dit contrôle) sans aucun effet sur le facteur en question. C’est ce qu’on appelle un essai clinique contrôlé.

Ainsi, si on observe une différence entre le groupe traité et le groupe contrôle (ou témoin), elle ne peut être due qu’au traitement puisque c’est la seule chose qui varie entre les deux groupes. Rappelons que pour être sûr que les deux groupes sont identiques pour tout autre facteur, ces groupes sont constitués par tirage au sort ; et on sait qu’à partir d’un certain nombre de tirages au sort, il n’y a aucune chance que persiste une différence entre les deux groupes à l’exception de celle imposée par les investigateurs : c’est-à-dire le traitement dans un groupe, le placebo dans l’autre groupe !

La réponse définitive à cette question du rôle causal du mode de vie dans les maladies cardiovasculaires m’a été apportée par l’Etude de Lyon que je vais décrire maintenant.

Commander le livre de Michel de Lorgeril et Patricia Salen (lire un autre extrait ICI  >>)