La ménopause en France

Les mauvais résultats de l'étude WHI s'appliquent-ils aux Françaises ?

Le Dr Françoise Clavel-Chapelon (Institut Gustave-Roussy, Villejuif) a rendu public le 27 avril 2004 à Paris les résultats de la seule étude française sur les risques du THS. Il ne s’agit pas d’une étude clinique, mais d’une enquête épidémiologique, avec ses faiblesses inhérentes. Mais après l’avalanche de mauvaises nouvelles issues de l’étude américaine d’intervention WHI et de l’étude britannique d’observation MWS, qui trouvaient respectivement un risque de cancer du sein augmenté de 30% et 100% avec l’utilisation d’estrogènes et de progestérone, les chiffres français apparaissent presque rassurants. Au total près de 65 000 femmes ménopausées ont été suivies pendant 8 ans en moyenne selon les dernières données de l'étude en octobre 2005. Certes, l’association des deux hormones fait, comme aux Etats-Unis, grimper globalement le risque de cancer de 30%. Mais le risque est surtout lié aux progestatifs de synthèse (+ 40%). A l’inverse, les Françaises qui ont utilisé de la progestérone micronisée (naturelle) n’auraient pas plus de risque que les femmes non traitées de développer un cancer du sein. Une semaine avant les premiers résultats, les responsables américains de l’étude WHI avaient publié leurs résultats concernant les femmes n’ayant reçu que des estrogènes. Eux aussi étaient plutôt bons : chez les femmes recevant un THS à base d’estrogènes seuls, non seulement le risque de cancer du sein n’augmente pas pendant les 7 ans de l’étude, mais il diminue de 23% par rapport aux femmes traitées par placebo.
Ces nouvelles études ont le mérite d’affiner les risques réels liés au THS, et Françaoise Clavel-Chapelon s’est essayée à ce délicat exercice. Dans l’état actuel des connaissances, dit-elle :

- L’utilisation de THS à base d’estrogènes seuls [d’origine équine comme aux Etats-Unis] est probablement sans effet sur le risque de cancer du sein. S’agissant d’autres estrogènes (estradiol en particulier), les données de la littérature ne permettent pas de conclure.

- L’augmentation du risque de cancer du sein avec l’utilisation de THS associant estrogènes et progestatifs synthétiques est convaincante.

- L’utilisation de THS associant estrogènes et progestérone micronisée est possiblement sans effet sur le risque à court terme (moins de 4 ans) ; à plus long terme, les données sont insuffisantes pour conclure.

Attend-on les résultats d’autres études ?

Des études d’intervention - les plus fiables – sont en cours pour il faudra patienter. Surtout en ce qui concerne les risques et les bénéfices du THS combiné (estrogènes et progestérone). L’étude ESPRIT-UK, qui porte sur 12 000 femmes et la partie de l’étude WHI encore en cours ne s’intéressent qu’aux estrogènes seuls. La seule étude clinique portant sur une combinaison d’estrogènes et de progestérone, baptisée WISDOM, ne livrera ses résultats qu’en 2010.

Comment expliquer les résultats français, plus favorables ?

Pour le Dr Clara Pélissier, présidente de la Société française de gynécologie, les mauvais résultats de l'étude WHI sur le plan vasculaire pourraient s'expliquer en partie par le profil des volontaires : deux tiers d'entre elles étaient en surpoids, un tiers étaient hypertendues. " Aucune précaution n'a été prise pour trier les volontaires selon leur état vasculaire préalable, " ajoute le Pr Etienne-Emile Baulieu (Inserm U 488, Le Kremlin-Bicêtre). Mais les critiques se concentrent surtout sur le type d'hormones utilisées et sur leurs doses. Aux Etats-Unis, le traitement standard fait appel à des estrogènes conjugués équins (CEE), associés à de l'acétate de médroxyprogestérone (MPA). C'est ce cocktail, peu prescrit en France qu'ont reçu les volontaires de la WHI.
Les CEE sont extraits de l'urine de juments gravides. Des hormones naturelles pour les chevaux, mais pas pour la femme, commente le Dr Thierry Hertoghe (Bruxelles). " Après absorption, elles multiplient par 5 à 20 les taux d'estrone, qui n'est pas l'estrogène majeur chez la femme. " Les CEE ont d'autres inconvénients. Elles apportent au moins 40% de substances étrangères au corps de la femme comme le sulfate d'équiline. " Les enzymes de la femmes sont conçus pour dégrader ses propres estrogènes, pas celui des juments ", explique la pharmacologue Mahrla Ahlgrimm (Madison, Wisconsin), auteur du best-seller The HRT Solution (Avery). " Une femme élimine ses molécules d'estradiol en quelques heures. L'équiline, en revanche, peut rester dans le corps plusieurs semaines, ce qui peut conduire à une stimulation excessive des récepteurs hormonaux, avec les effets secondaires qu'on imagine. " Ce n'est pas tout. Les CEE stimulent une classe de protéines, les globulines, qui transportent les hormones dans le sang. Un excès de globulines va séquestrer et donc neutraliser des hormones aux propriétés anti-cancer, telles les hormones thyroïdiennes. " Il s'ensuit, poursuit Thierry Hertoghe, une baisse de la résistance immunitaire et peut-être une plus grande susceptibilité au cancer. "
De son côté, la MPA est une hormone synthétique qui ne ressemble pas tout à fait à la progestérone fabriquée par l'organisme. La MPA, explique l'un des meilleurs spécialistes américains, le Dr Morris Notelovitz (Gainesville, Floride) " semble neutraliser les effets positifs qu'exercent les estrogènes sur le cœur et les vaisseaux ". Des études ont montré qu'elle peut favoriser l'athérosclérose et augmenter la résistance à l'insuline. " Il ne s'agit clairement pas du meilleur choix en matière de progestatif, " conclut-il.
Non seulement les Américaines reçoivent des estrogènes de jument et de la progestérone qui n'en est pas, mais les doses pratiquées sont elles-mêmes probablement inadaptées. Une Américaine qui consulte pour des symptômes ou des complications de la ménopause se voit systématiquement prescrire 0,625 mg de CEE et 2,5 mg de MPA. " Nous devrions commencer par le dosage le plus faible, plaide le Dr Notelovitz. Les études ont montré que lorsqu'on donne des doses plus basses d'estrogènes, on a des effets cliniques positifs sans les effets indésirables. Nous avons connu la même chose avec la pilule : les doses plus faibles sont aussi efficaces et plus sûres. " A cet égard, la France paraît mieux lotie : " Cela fait très longtemps que nous donnons des petites doses, assure le Dr Pélissier. On fait attention, et nous ne connaissons pas de problèmes majeurs. "

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