Cancer du sein : «le rapport bénéfice/risque de la mammographie de dépistage est défavorable»

LaNutrition.fr : Dr Duperray, qu’est-ce qui vous a poussé à écrire ce livre sur le dépistage du cancer du sein ?

Dr Duperray : Aujourd’hui, l’intérêt du dépistage de masse du cancer du sein par mammographie est largement contesté à travers le monde car les résultats attendus n’ont pas été obtenus. Depuis plus de 20 ans, de nombreuses études ont prouvé son échec. Il est important non seulement de démontrer cet échec mais surtout de comprendre ses causes et d’en tirer les conséquences, c’est ce que j’ai voulu faire dans ce livre. Je me suis consacré à l’imagerie du sein depuis plus de 40 ans en milieu hospitalier et dans le privé. Ce livre est par ailleurs le fruit d’une rencontre au début des années 2000 avec un médecin de santé publique aujourd’hui décédé, le Dr Bernard Junod dont les études épidémiologiques l’avaient conduit à conclure à l’échec du dépistage et à des effets délétères majeurs. Mon expérience de radiologue m’avait amené aux mêmes conclusions. C’est pour cela que j’avais démissionné dès 1995 de ma fonction de président du comité scientifique pour le dépistage dans l’Oise et cette critique n’a fait que se confirmer avec le temps. Ce livre a été réalisé à la demande du docteur Cécile Bour, fondatrice de l’association Cancer rose, qui milite pour une meilleure information des femmes. Elle m’a proposé, comme témoin de l’évolution de la mammographie au cours des 40 dernières années, de faire l’historique de cette controverse qui s’éternise. 

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Dans votre ouvrage, vous détaillez l’histoire du cancer du sein. Pourriez-vous nous la brosser à grands traits ?

Cette maladie connue depuis l’Antiquité siège dans un organe externe non vital accessible à la vue et au toucher. Elle a été perçue comme une maladie à évolution linéaire, à extension progressive par étapes, où petit est synonyme de diagnostic précoce et donc de curable. Ainsi on a pensé pouvoir la vaincre par ablation. Depuis 4 millénaires, la tumeur a été vue majoritairement comme un intrus dont il faut se débarrasser au plus vite. L’objectif a été de supprimer le signe assimilé à la maladie. Cette conception a atteint son point culminant à la fin du 19^e siècle avec Halsted, un chirurgien nord-américain qui prétendait guérir le cancer du sein par une chirurgie très extensive. Or sa publication ne reflétait pas la réalité. La chirurgie conservatrice qui s’est imposée dans les années 1970 a obtenu les mêmes résultats. 

Cette conception de la maladie est toujours d’actualité et c’est elle qui est à l’origine du dépistage. Mais les faits montrent que la tumeur n’est pas autonome et ne résume pas la maladie. La tumeur est le produit d’interactions où la femme doit être au centre des préoccupations. L’échec du dépistage, qui n’a obtenu ni baisse de mortalité ni recul des formes avancées de cancer, est la preuve que la conception de la maladie qui lui a servi de base est erronée. 

Et quand la mammographie est-elle apparue ?    

Les premiers clichés mammographiques sont intervenus dans les années 1950 puis la mammographie a pris son essor dans la décennie suivante avant de devenir un examen standard dans les années 1970. Cet examen prétend trouver des cancers avant même qu’ils soient décelables à la palpation.

Quels sont les avantages théoriques de ce diagnostic précoce ?

La mammographie apportait l’espoir d’un diagnostic faisable avant même que la tumeur soit palpable, donc celui d’une guérison plus facile avec des traitements moins lourds. Dans cette perspective, j’ai vécu l’enthousiasme de contribuer à développer une imagerie qui semblait pleine de promesses. 

Mais très vite, avant même la généralisation du dépistage de masse, j’ai constaté à partir du suivi radiologique des patientes que les choses ne se déroulaient pas comme le prévoyait la conception de l’histoire naturelle de la maladie faisant référence. 

Qu’avez-vous constaté qui vous a fait douter ?

Il arrive que l’image de la tumeur se constitue rapidement, en quelques mois, quelques semaines voire quelques jours, des délais qui font qu’on rétrécit toujours plus l’intervalle entre deux examens. Nous sommes loin des 10 ans supposés nécessaires à la formation de 1 cm de tumeur. À l’opposé, des images correspondant à un cancer du sein peuvent rester stables pendant des années. Par ailleurs, chacun peut constater que petit ne signifie pas forcément diagnostic précoce et bon pronostic et qu’un diamètre tumoral de plus de 2 cm ne signifie pas forcément diagnostic tardif.

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La mammographie représentait-elle une avancée technique importante ?

Oui et non à la fois : si elle permettait de détecter des cancers non repérables cliniquement, elle méconnaissait parfois de gros cancers palpables. En effet c’est un examen rudimentaire, fait de clichés sans préparation de parties molles, s’appuyant sur une échelle de gris peu contrastée et montrant essentiellement des signes indirects liés à l’environnement de la tumeur. Dès qu’elle a été comparée à d’autres techniques comme l’échographie et l’IRM, ses insuffisances sont apparues clairement. 

La mammographie a d’abord été utilisée pour analyser une anomalie clinique et dans cette fonction elle était utile, d’autant plus qu’elle était la seule technique disponible. Les choses ont dérapé quand on a voulu en faire un test de dépistage. Réduite à un cliché par sein sans examen clinique, elle s’est révélée un bien médiocre test.

Comment en est-on arrivé à faire de la mammographie le test de dépistage du cancer du sein ?

Le cancer du sein étant très fréquent, il était légitime d’envisager son dépistage, puisqu’on ne connaissait pas de prévention primaire et que deux expériences randomisées, comparant la mortalité par cancer du sein de femmes dépistées par mammographie avec celle de femmes non dépistées, l’une débutée en 1963 à New York et l’autre en 1977 en Suède, étaient censées avoir prouvé l’efficacité du dépistage par mammographie en obtenant une baisse de mortalité de 30 %.

Mais il a été démontré depuis que ces deux expériences étaient biaisées. D’ailleurs, leurs résultats n’ont pas été confirmés par les expériences ultérieures malgré les améliorations techniques. 

Pourtant médias et médecins s’accordent à dire que la mortalité par cancer du sein baisse.

La baisse de mortalité observée actuellement dans le monde n’est pas liée au dépistage car elle est identique dans les populations dépistées et non dépistées. Au passage, cela veut dire qu’un diagnostic plus précoce grâce au dépistage n’a rien apporté aux femmes qui s’y sont soumises. Cette baisse n’est pas encore clairement expliquée. Les progrès thérapeutiques peuvent jouer un rôle, la désescalade de l’agressivité thérapeutique aussi, de même que d’autres causes plus indirectes, inhérentes au mode de vie.

Au total, le dépistage fait-il plus de mal que de bien ? 

S’il est inefficace (nous l’avons vu : pas de diminution de mortalité, pas de recul des formes avancées), ses effets délétères, surdiagnostic et surtraitement, sont en revanche bien présents. 

En même temps que l’installation du dépistage, il s’est produit une explosion de nouveaux cas de cancers du sein découverts chaque année. En France en 25 ans, l’incidence a été multipliée par 2,3 avec une mortalité stable. Ces cancers en excès correspondent ou bien à une épidémie ou bien à du surdiagnostic lié à l’activité de dépistage. Nous avons aujourd’hui les preuves que c’est la seconde hypothèse qui est vraie. Le surdiagnostic n’est pas une erreur de diagnostic, c’est un diagnostic histologique d’une maladie qui, si elle était restée inconnue, n’aurait jamais entraîné d’inconvénient pour la vie de la femme. Le problème, c’est qu’aujourd’hui on ne sait pas dire sur la seule histologie si le cancer diagnostiqué ainsi est surdiagnostiqué ou pas. La réalité du surdiagnostic n’est mise en lumière que par les études épidémiologiques qui comparent des populations soumises au dépistage avec d’autres qui ne le sont pas. Ces surdiagnostics entraînent des surtraitements intolérables quand on connaît le caractère potentiellement létal de certains.

De plus, le sein est un des organes les plus sensibles aux radiations ionisantes. La mammographie nécessite des clichés en basse tension particulièrement ionisants et donc susceptibles d’induire des cancers du sein. L’examen est d’autant plus dangereux que les mammographies sont répétées et que la femme est plus jeune. Autrement dit, le rapport bénéfice/risque de la mammographie de dépistage est défavorable.

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Que doivent faire les femmes avec la mammographie ?

Il y a deux situations bien différentes à ne pas confondre. Soit il s’agit d’une femme en bonne santé qui ne demande rien et que les autorités administratives et médicales sollicitent dans le cadre d’une opération de santé publique pour faire une mammographie de dépistage. Le but est de réduire les dégâts causés par le cancer du sein dans la population. Vus les effets pervers induits, cette opération de santé publique doit se solder par un résultat clairement positif sur la mortalité et les formes avancées de cancer. Or ce n’est pas le cas pour le dépistage du cancer du sein. Ce livre souhaite donner aux femmes les informations nécessaires pour qu’elles disposent librement de leur corps et se soustraient à un empiètement institutionnel intempestif. Soit il s’agit d’une patiente qui, pour une raison ou une autre, demande à son médecin un diagnostic ou un accompagnement dans le suivi de sa maladie. La mammographie peut trouver sa place, elle est discutée en fonction de ses avantages et inconvénients clairement exposés par le praticien qui tiendra compte de l’âge, du nombre de mammographies antérieures, du risque familial éventuel et des performances de cette technique par rapport aux autres disponibles (échographie, IRM, etc.). 

De l’histoire naturelle de la maladie la seule chose qu’on puisse affirmer c’est qu’on ne la connaît pas. Et l’admettre serait un grand progrès. 

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