Sylvie Mainguy et Pierre Levy : "Vivre sans lunettes grâce au laser"

Les docteurs Sylvie Mainguy et Pierre Levy sont chirurgiens ophtalmologiques spécialisés dans la chirurgie réfractive qu’ils exercent depuis une vingtaine d’années. Cette discipline a bénéficié ces dernières années de progrès technologiques importants. Les docteurs Sylvie Mainguy et Pierre Levy répondent à LaNutrition.fr.

Pourquoi opérer ?

Dr Sylvie Mainguy : La chirurgie réfractive traite les troubles de la réfraction visuelle. Elle sert à réparer les défauts visuels comme la myopie, l'hypermétropie, l'astigmatisme et la presbytie. Elle se fait soit par laser soit par la pose d'implants, mais cette technique est moins courante. L'objectif est de remplacer la correction classique de type lunettes et de rendre le patient libre de toute correction optique.

En quoi consiste cette chirurgie?

Docteur Pierre Levy : La technique la plus répandue pour corriger les anomalies de l’œil se fait par laser Eximer, qui est employé couramment depuis le milieu des années 90. Les rayons du laser viennent impacter la cornée en plusieurs endroits avec une grande précision et modifient ainsi la courbure de la cornée soit en surface, soit en profondeur. Pour corriger la myopie, le laser Eximer va aplatir le centre de la cornée de manière à la rendre moins convergente. Au contraire, pour corriger une hypermétropie, le laser fera bomber le centre de la cornée.

Peut-on intervenir sans préparation ?

Non. Avant d'utiliser le laser Eximer, le chirurgien doit atteindre la cornée. Il peut enlever l'épithélium, c'est-à-dire la surface la plus à l'extérieur de l'œil par grattage, c'est la technique du Laser de surface (grattage + Eximer appelé PKR). Son inconvénient majeur reste la douleur post-opératoire car la « plaie » est à la surface de l’œil ainsi que la récupération visuelle qui est lente, de 8 à 10 jours.

Ou alors, si l’épaisseur de la cornée le permet, le chirurgien, peut au préalable, réaliser la découpe d’un capot cornéen d’environ 100 µ d’épaisseur avec un laser femtoseconde. Ce volet cornéen, qui sera ensuite rabattu après l’opération, permet d'opérer non plus à la surface mais en profondeur. Cette technique, appelée « Lasik tout laser » (laser femtoseconde + laser Eximer) n’est pas douloureuse, contrairement à la première et permet une récupération visuelle totale en quelques heures.

Et les implants ?

Les autres techniques consistent en la pose d’implants Phakes, dans le cas où le laser est contre-indiqué ou quand l’anomalie visuelle est trop importante. Ces implants, que l’on peut comparer à de mini-lentilles, peuvent être placés dans la chambre antérieure en avant de l’iris ou dans la chambre postérieure entre le cristallin et l’iris.

Il est aussi possible de réaliser la pose de lenticules réfractifs ou Inlay à l’intérieur de la cornée. Enfin, pour traiter un problème de vision de loin (myopie ou hypermétropie) associé à une presbytie, le chirurgien peut réaliser l’ablation du cristallin et mettre en place un implant multifocal.

C’est douloureux ?

Dr Sylvie Mainguy : Avant l’opération le patient doit subir une série d’examens pour vérifier s’il est éligible à ce type de chirurgie. Avant une opération au laser, le chirurgien va effectuer plusieurs mesures : la réfraction du patient, l’épaisseur de la cornée et va établir la topographie cornéenne et l’aberrométrie, qui permet de personnalisé le traitement. Pour les implants Phakes, on mesure la puissance de la lentille, l’intégrité de la cornée et la taille du segment antérieur de l’œil. Enfin, avant de placer les implants multifocaux, une mesure par biométrie de la puissance de l’implant à poser est essentielle.

Aucune de ces chirurgies n’est douloureuse au moment de l’opération. Seul le laser Excimer de surface(PKR) est parfois douloureux en post opératoire pendant 2 à 3 jours mais il est habituellement possible de juguler médicalement ces douleurs.

En cas d'échec?

Dr Pierre Levy : On ne peut à proprement parler d’échec en chirurgie réfractive. Evidemment, il existe des cas exceptionnels où le patient peut perdre une partie de son acuité visuelle mais quand les indications sont bien posées et quand la chirurgie est pratiquée dans les règles de l’art, les complications sévères sont rarissimes.

En revanche, on peut parler d'échec relatif quand l'opération n'a pas réussi à corriger totalement l'anomalie et que le traitement s’est révélé insuffisant. Les causes sont variées, notamment matérielles et ou encore à cause d'une mauvaise cicatrisation. Mais la majorité de ces insuffisances peut être corrigée. Par exemple, dans les cas d'opération « Lasik tout laser », il est possible en cas de correction initiale insuffisante, de resoulever le capot cornéen et de refaire un traitement complémentaire par laser Excimer Ces retouches représentent selon les centres d’ophtalmologie entre 1 à 3% des cas.

Combien coûte une opération par chirurgie réfractive ?

Dr Sylvie Mainguy : Tout dépend de l’anomalie, de la technique utilisée mais aussi de la région. En général, les opérations coûtent entre 800 et 2000 euros par œil. Et comme la chirurgie réfractive est actuellement considérée comme de la chirurgie esthétique, elle n’est pas remboursée par la sécurité sociale. En revanche, il existe des complémentaires de santé qui proposent un remboursement forfaitaire de l'opération, qui peut aller jusqu’à 80% du montant en fonction de la mutuelle.

Quelles sont les contre-indications ?

Tous les myopes et hypermétropes ne peuvent pas être opérés. Cependant, une grande partie des patients présentant un trouble réfractifs peuvent être opérés avec des techniques différentes selon leur état cornéen et selon l’importance de leur défaut de réfraction. Environ 2/3 des patients qui consultent peuvent bénéficier d’une prise en charge chirurgicale.

En revanche, les contre-indications concernent les femmes enceintes et certaines maladies sont rédhibitoires (maladies auto-immunes, pathologies de la cornée ou de la rétine : kératocône, kératite sèche sévère ou diabète mal équilibré ou encore amblyopie d'un œil).

Et les risques ?

Dr Pierre Levy : Le risque le plus grave reste l'infection nosocomiale mais il est très faible et inférieur à 1 pour 10 000. Pour éliminer ce risque, le patient reçoit un traitement antiobiotique avant et après l'intervention, qui est réalisée dans des conditions optimales au sein d'un bloc opératoire répondant à tous les critères de sécurité.

Le second risque dans le cas d’une opération « Lasik tout laser » est le déplacement secondaire du capot dans les premières heures post-chirurgicales, en général au cours d’un clignement violent ou par contact mécanique. Ainsi le volet cornéen sera froissé, à l’image d’un drap qui fait des plis, le patient verra moins bien. Le chirurgien doit intervenir de nouveau et rapidement pour le déplisser.

La chirurgie réfractive se substitue au port des lunettes ?

Dr Sylvie Mainguy : Oui. La chirurgie réfractive ne fait que remplacer une correction optique optimale, c'est à dire qu'elle remplace les corrections classiques type lunettes ou lentilles mais n'améliore pas l'acuité que le patient avait avec sa correction optique. En effet, dans le cas d’une amblyopie par exemple, (quand la vision ne s'est pas bien développée au niveau du cerveau), la chirurgie ne permettra pas d’améliorer l’acuité visuelle. En règle générale, la myopie reste stable après 20 à 25 ans. Mais il se peut qu'elle évolue sporadiquement chez un patient. Dans ce cas il est le plus souvent possible de retraiter chirurgicalement le patient soit par laser Excimer de surface soit en resoulevant le capot initial soit si cela n’est pas possible en refaisant un nouveau capot.

L’astigmatisme par contre, en dehors de maladies particulières, n’évolue pas. L’hypermétropie et la presbytie par contre se décompensent vers l’âge de 40 ou 45 ans et évoluent pendant environ 10 ans.

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