Le "nombre de sujets à traiter": un outil pour analyser les bénéfices et risques d’un traitement

Par Priscille Tremblais Publié le 10/10/2018 Mis à jour le 11/10/2018
L'essentiel

Pour faire un choix médical éclairé, il est essentiel de pouvoir soupeser les avantages potentiels d'un traitement ou d'une intervention par rapport à ses inconvénients potentiels. Pour cela, le nombre de sujets à traiter (NST) est un indicateur utile. Détails.

Le nombre de sujets à traiter ou NST (Number Needed to Treat ou NNT en anglais) indique le nombre de personnes à qui il faut donner un médicament (ou tout autre traitement ou intervention) pour qu'une seule personne reçoive un bénéfice (ou pour prévenir un seul effet indésirable).

Comment calculer le NST

Pour calculer le NST, vous devez d'abord connaître la réduction de risque absolu lié au traitement, ou RRA. Il correspond au taux d’événements dans le groupe témoin auquel on soustrait le taux d’événements dans le groupe expérimental. 

Exemple : 
Des chercheurs ont mis à l’essai un nouveau médicament visant à diminuer les risques d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque. L’étude comptait 2000 participants : 1000 prenant le nouveau médicament et 1000 sous traitement standard. Résultats : 5 ans plus tard, 6 % des participants du groupe ayant suivi le traitement standard avaient eu un AVC, contre seulement 2 % dans le groupe ayant pris le nouveau médicament.

Une façon simple d’exprimer les bienfaits du nouveau médicament, qui est aussi la plus utilisée, est la réduction du risque relatif (RRR). La RRR est égale aux taux d’événements dans le groupe témoin auquel on soustrait le taux d’événements dans le groupe expérimental, le tout divisé par le taux d’événements dans le groupe témoin. 

Dans notre exemple, RRR = (6% − 2%) ÷ 6%, ce qui donne 0,67, ou une réduction du risque relatif (RRR) de 67%. 

La réduction du risque absolu (RRA) est quant à elle calculée en soustrayant 2 % de 6 %, ce qui donne une description plus modeste (mais moins trompeuse) du bienfait. Le 4% obtenu signifie que seulement 4 personnes sur 100 bénéficieront du nouveau médicament. 

RRA = taux d’événements dans le groupe témoin – taux d’événements dans le groupe expérimental

Le NST est l’inverse de la réduction du risque absolu, ou 1/RRA. Dans notre exemple, le NST = 1/0,04, soit 25. Cela signifie que 25 personnes ont dû recevoir le nouveau médicament durant cinq ans pour qu’une personne en bénéficie (ou pour qu’il y ait un AVC de moins). Évidemment personne ne sait qui est cette personne qui en bénéficiera sur les 25 qui prendront le médicament.

NST = 1/RRA

Comment le NST peut vous aider

Quand vous regardez la réduction du risque relatif, vous pouvez penser que le nouveau médicament diminue de 67% le risque d'AVC. C'est ce chiffre que mettra en avant auprès des médecins le laboratoire qui vend cette molécule. Mais en vous fiant au NST, si vous êtes médecin, vous comprenez que seul un patient sur 25 bénéficiera du médicament. La perception est bien différente. C'est pourtant ainsi qu'il faudrait présenter les choses à un patient.
Car si le nouveau médicament a des effets secondaires, 1 chance sur 25 peut paraître un risque trop grand à prendre. Dans tous les cas, le NST n’est qu’une information parmi d’autres, qui doit être interprétée dans le contexte clinique et l’histoire médicale d’un patient, par un médecin.

Quand on regarde comment le NST est calculé, on comprend vite que le NST idéal doit être égal à 1 : toutes les personnes traitées bénéficieraient alors du médicament. Mais un NST=1 est rarement, si ce n’est jamais, obtenu. Alors quels NST sont considérés comme favorables ?

Selon une étude de l’université de Toronto de 2006, un NST inférieur ou égal à 5 est probablement associé à un bénéfice santé significatif tandis qu’un NST supérieur à 15 est associé, au mieux, à un petit avantage santé.

Par ailleurs, avant de se décider à prendre un nouveau médicament il y a d’autres paramètres à prendre en compte :
- Son prix, souvent plus élevé que ceux des médicaments déjà existants. Si le nouveau médicament coûte 100 euros alors que l’ancien en vaut 25, le coût du bénéfice médical pour une personne sera de NST*100 = 2500 euros dans notre exemple contre 625 euros pour l’ancien médicament.
- L’absence de recul sur l’utilisation du nouveau médicament : est-ce que je veux prendre le risque de prendre ce médicament avec un NST élevé de 100 ou 1 000 et qui n'a pas encore fait l'objet de beaucoup d'études ou dont les médecins n'ont pas beaucoup d'expérience ? Ou, est-ce que je veux opter pour l'ancien médicament moins coûteux et mieux connu ? Cette décision est facilitée par la connaissance du NST.

Attention, on ne peut pas prendre les NST de différentes études pour comparer deux traitements ou plus. Pour que la comparaison soit significative, les traitements doivent avoir été mis à l’essai dans des échantillons de population similaires ayant le même problème de santé, en utilisant les mêmes points de comparaison, la même période de temps et les mêmes résultats.
Le NST doit toujours comprendre un cadre temporel (5 ans, 10 ans, etc.).
Le NST doit aussi être interprété avec grande précaution dans le cas des patients qui ont subi un même événement à maintes reprises, comme des crises d’asthme répétées, puisqu’il peut amener les médecins à surestimer les bienfaits d’un traitement et même à le prescrire avec excès.

Des indicateurs cousins du NST

Le nombre de patients à traiter pour nuire  ou le nombre nécessaire pour nuire (NNN) correspond au nombre de personnes à traiter pour voir apparaître un effet néfaste chez l'une d'elles. Avec le NNN, au lieu de regarder les résultats positifs, on examine l'augmentation du risque absolu de mauvais résultats. L'augmentation du risque absolu (ARA) est le risque de mauvais résultats dans le groupe expérimental auquel on soustrait celui de mauvais résultats dans le groupe témoin.

NNN = 100/ARA

Par exemple, si un médicament augmente le risque d'AVC de 10% (à la base) à 40% (au final) :
ARA = 40% - 10% = 30%
NNN = 100/30 = 3

Autrement dit, il faut juste que 3 personnes prennent ce médicament pour qu'une personne ait un AVC.

Le nombre nécessaire à dépister (NND) correspond au nombre de personnes qui ont besoin d'être dépistées (pour une durée donnée) afin de prévenir un décès ou un événement indésirable.

Le NND est basé sur la réduction du risque absolu (RRA), ou sur la mesure dans laquelle le risque diminue avec une technique de dépistage donnée.

NND = 100/RRA

Par exemple : l'utilisation de scanners  pour dépister les fumeurs qui présentent un risque élevé de cancer alors qu'une étude a montré une réduction du risque absolu de 0,5 % du risque de décès grâce au scanner. Ainsi, comme pour le NNN, le NND peut être calculé ainsi :
NND = 100/0,5= 200

Ce NND signifie que 200 personnes devraient passer un scanner – et donc exposées à des radiations, et éventuellement à d'autres préjudices causés par les interventions qui peuvent en découler – afin  de prévenir 1 seul décès par cancer du poumon.

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