Cancer du col de l'utérus : vers une éradication

Le cancer du col de l’utérus en chiffres

En France, chaque année 3400 à 4500 nouveaux cas de cancer du col de l’utérus se déclarent et 1000 à 1600 femmes en décèdent. Dans les pays les plus développés, le dépistage a permis en 50 ans de faire chuter les chiffres de cette maladie. Pourtant, depuis une dizaine d’années, le nombre de cas ne diminue plus. Dans les pays pauvres et en Europe de l’Est où les systèmes de dépistage n’existent pas ou fonctionnent mal, le cancer du col de l’utérus reste un véritable problème de santé publique.

Contrairement aux autres types de cancers, les victimes de cette maladie sont des femmes relativement jeunes. Elle les touche souvent avant la ménopause, c’est-à-dire entre 40 et 55 ans. Quand la prise en charge est précoce, ce cancer se soigne très bien et les chances de guérison sont de 95%. D’où l’intérêt de se faire dépister par un gynécologue et ceci d’autant plus régulièrement qu’au début, cette maladie se développe sans symptôme particulier.

Dans les pays développés, même si le nombre des victimes a fortement diminué, le cancer du col de l’utérus reste une maladie sérieuse. Si rien n’était fait pour lutter contre elle, c’est-à-dire ni dépistage, ni intervention sur les lésions cancéreuses, une femme sur 5 serait concernée par cette maladie.

Les facteurs de risque

C’est en 1965 que l’on découvre que le cancer du col de l’utérus est transmis par voie sexuelle. A cette époque, on n’en connaît pas encore le vecteur. Il faudra attendre 1980 et les progrès de la biologie moléculaire pour découvrir que le principal responsable est un virus qui appartient à la famille des Papillomavirus, les HPV (Human Papilloma Virus). Elle comporte 120 variétés de virus responsables de différents types d’infection qui vont de la verrue plantaire au cancer du col de l’utérus en passant par les verrues génitales (condylomes). Ce n’est qu’en 2000 que deux sous-types de HPV sont identifiés comme les responsables de 70% des cancers du col de l’utérus : les HPV 16 et 18.

En Europe, le virus HPV 16 est impliqué dans plus d’un cancer du col sur deux alors que le HPV 18 l’est dans 20% d’entre eux. D’autres sous-types d’HPV, comme les HPV 45 et 46, provoquent aussi des cancers mais ils y sont beaucoup moins fréquemment associés.

On sait aujourd’hui que les papillomavirus sont retrouvés dans 99,8% des cancers du col de l’utérus. D’autres facteurs de risque existent malgré tout : la précocité des rapports sexuels, la multiplicités des partenaires, le tabagisme, le déficit en vitamines et en hormones, les autres infections sexuellement transmissibles, l’herpès génital et le fait d’avoir déjà eu un enfant.<p>

Infection, symptômes et traitements

L’infection par le virus HPV est très fréquente puisque une femme sexuellement active sur deux a été au contact de ce virus dans sa vie. Pourtant ce virus ne donne pas systématiquement des lésions cancéreuses.

La contamination se fait souvent lors du premier rapport sexuel. 30% des infections par ce virus sont trouvées chez les femmes de moins de 30 ans. Ces infections par HPV sont généralement banales et transitoires : l’organisme les élimine dans les 6 à 13 mois après la contamination. En revanche, dans 3% des cas, cette infection persiste. On sait maintenant que plus une infection perdure, plus il y a de chance qu’elle induise un processus cancéreux.

Mais comment se produit l’infection ? Certains virus HPV, dits à risque cancéreux, s’attaquent aux cellules du col de l’utérus. L’incorporation de l’ADN viral à celui des cellules du col va entraîner une instabilité et une croissance cellulaire incontrôlée à l’origine d’une lésion.

Le col de l’utérus est situé entre le vagin et l’utérus. Entre les parties interne et externe du col, il existe une zone particulièrement fragile où commence généralement la cancérisation. Le col est recouvert d’une couche de cellule appelée épithélium qui repose sur une lame basale située plus en profondeur dans le tissu. Tant que l’infection par le virus reste dans l’épithélium, on parle de d’ « épithelioma pré-invasif » ou de lésions pré-cancéreuses. A ce stade, la femme ne présente aucun symptôme mais un frottis permettra de détecter des cellules anormales. Ils donneront lieu à une colposcopie puis à une biopsie. Lorsque les cellules cancéreuses perforent la lame basale et envahissent le tissu sous jacent appelé « tissu conjonctif », on parle de cancer invasif. A ce stade les seuls symptômes sont des pertes de sang et des pertes blanches indolores.

Le cancer à un stade précoce de développement est traité au laser. A un stade plus avancé, on procédera chez les femmes jeunes désirant des enfants, soit à une « conisation », c’est-à-dire à l’ablation d'un fragment de tissu en forme de cône à la base du col de l'utérus, soit à une amputation du col. Chez les femmes plus âgées, on pratique l’hystérectomie, c’est-à-dire à l’ablation de l’utérus.

Le dépistage et les prises en charge

Toutes les femmes à partir de 20-25 ans et jusqu’à 70 ans sont censées faire un frottis une fois tous les deux ans chez le gynécologue. C’est le « pap’s test » du nom de son inventeur George Papanicolaou. Le principe : on récupère quelques cellules de la paroi du col de l’utérus avec une spatule en bois que le gynécologue dépose sur une lame de verre puis envoi au laboratoire. Objectif : détecter la présence de cellules de forme anormale et caractéristique d’une possible infection par le papillomavirus.

Le frottis en phase liquide est une méthode basée sur le même principe que la précédente mais plus moderne et plus performante. Les cellules sont recueillies à l’aide d’une petite brosse puis mises en suspension dans un liquide. Cette seconde technique évite les mauvaises préparations du frottis qui, auparavant, étaient fréquentes.

En cas de frottis anormal ou « douteux », trois examens peuvent être pratiqués : le test HPV, la colposcopie et la biopsie.

Quand le frottis présente des anomalies mineures, on procède à un test HPV. Le but est de confirmer la présence d’un papillomavirus ou de l’infirmer. S’il ce test négatif, c’est que les lésions détectées par le frottis n’évolueront pas. S’il est positif, on proposera un examen direct du col par colposcopie à la loupe binoculaire. Cet examen permet de détecter la présence éventuelle d’une lésion suspecte. Si on en détecte une, on procède à une biopsie, c’est-à-dire à un prélèvement d’un morceau de tissu pour analyser le stade de cancérisation.

Si la présence d’une lésion précancéreuse est confirmée, un traitement rapide (conisation ou hystérectomie) permettra d’assurer la guérison.

Les derniers tests mis au point permettent d’identifier, chez les femmes positives au test HPV, le type de virus infectant. Ils sont basés sur des techniques de biologie moléculaire. Grâce à eux, il est possible d’anticiper l’évolution des lésions cancéreuses et de proposer une prise en charge plus adaptée. S’ils révèlent la présence d’un HPV 16 ou d’un HPV 18, les deux virus les plus cancérigènes, on considère que la femme présente un risque très important de développer un cancer du col.

Le dépistage : insuffisant mais fondamental

Mais attention, le « Pap’s test » utilisé pour faire les frottis n’est pas une technique très sensible. Ainsi, un frottis anormal ne signifie pas forcément cancer. Une simple irritation ou une petite infection peuvent se traduire par l’apparition de cellules anormales. La qualité du prélèvement, un problème technique ou l’inadéquation du moment du cycle peuvent également compliquer l’interprétation. C’est pour ces raisons qu’en cas de frottis douteux, on peut en réaliser un autre 6 semaines après pour préciser le diagnostic. A l’inverse, il arrive que malgré la présence de lésions précancéreuses, le frottis apparaisse normal.

Malgré ses insuffisances, le dépistage est fondamental. Presque 70% des femmes qui meurent du cancer du col de l’utérus n'ont pas eu de frottis réguliers.

La vaccination… et ses limites

Deux vaccins contre le cancer de l’utérus ont été développés par deux grands laboratoires pharmaceutiques. Le premier, développé par Glaxo Smith Kline, est un vaccin « bivalent » appelé Cervarix orients vers 2 types d’HPV responsables de 70% des cancers : les HPV 16 et 18. Le deuxième, développé par Merck & Co, est un vaccin « tétravalent » appelé Gardasil orientés vers 4 types d’HPV, les 16 et 18 mais également les 11 et 6 à l’origine d’infections bénignes.

Au mois de juillet 2007, Roselyne Bachelot, ministre de la santé, a annoncé dans un communiqué que le Gardasil, allait être remboursé à hauteur de 65% par la sécurité sociale. Le Cervarix n’est pas encore commercialisé en France mais il est en vente depuis le mois d’octobre 2007 en Allemagne et au Royaume-Uni. Son prix dans ces deux pays est proche de celui du Gardasil, vaccin concurrent commercialisé par Merck & Co. et Sanofi-Aventis.

Qui sera vacciné ? Les jeunes filles dès l’âge de 14 ans, c’est-à-dire 370 000 personnes par an, et toutes les patientes de 15 à 23 ans qui n’ont pas encore commencé leur vie sexuelle ou au plus tard dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle. Le prix d’une dose de Gardasil : 135,59 euros au lieu des 145 euros initialement prévus. Ce prix doit être triplé pour obtenir le coût total du traitement car 3 injections sont nécessaires pour être protégé.

Malgré l’agrément donné par la Haute Autorité de Santé au Gardasil, ces vaccins ne font pas l’unanimité parmi les chercheurs et les médecins.

Selon Wolfgang Becker-Brüser du magazine allemand « Gute Pillen - Schlechte Pillen » qui renseigne les consommateurs sur les médicaments, en toute indépendance de l’industrie pharmaceutique « l’agrément du vaccin repose sur une base de connaissances bien maigre. Lorsque le Gardasil est arrivé sur le marché, les deux études sur l’efficacité n’avaient même pas été terminées. L’autorisation repose sur des données provisoires et d’études antérieures effectuées en partie avec un prototype du Gardasil » explique ce spécialiste.

Il faut savoir aussi que le vaccin ne remplacera jamais le dépistage au stade précoce. En effet, la mortalité due à ce cancer s’explique essentiellement par le fait qu’un nombre insuffisant de femmes se soumettent au dépistage. Le dépistage sera toujours indispensable, car même les femmes vaccinées ne seront pas protégées contre 14 types dangereux du HPV, le Gardasil ne protégeant que des HPV 16 et 18.

Par ailleurs, le fabricant Sanofi Pasteur MSD prétend que les HPV 16 et 18 sont responsables de 70 % des tumeurs, mais de tels chiffres proviennent des pays en voie de développement, où l’on rencontre plus de cancers que dans les pays riches. Aux USA, les infections du HPV 16 et 18 ne toucheraient, selon une étude publiée en février 2007 dans le Journal of American Medical Association, que 2,3 % des femmes (1).

D’autres scientifiques craignent que les femmes, se pensant protégées, utilisent moins souvent de préservatifs et se rendent moins souvent aux dépistages. Il n’est pas non plus impossible que la vaccination laisse la porte ouverte à d’autres virus, c’est en tout cas ce que suggère une étude publiée New England Journal of Medicine en mai 2007 (2).

Pour en savoir plus consultez l'interview de Joseph Monsonego sur ce thème.

1- Dunne EF, Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA. 2007 Feb 28;297(8):813-9.

2- FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med. 2007 May 10;356(19):1915-27.