Joseph Monsonégo : « Le cancer du col de l’utérus est aujourd’hui largement évitable »

Par Lanutrition.fr Publié le 05/12/2007 Mis à jour le 21/11/2017
Le Docteur Joseph Monsonégo est gynécologue et chef du département de cyto-colposcopie de l’institut Alfred Fournier (Paris). LaNutrition l’a interrogé sur les perspectives de prévention du cancer du col de l’utérus.

LaNutrition.fr : Pourquoi, malgré les frottis qui sont régulièrement proposés aux femmes pour le dépistage, il y a encore 1000 à 1600 décès de cancer du col de l’utérus chaque années en France ?

Joseph Monsonego : Il y a trois raisons à cela. D’abord, 40% des femmes ne se font soit pas assez souvent dépister, soit pas du tout dépister. La plupart du temps, il s’agit des femmes ménopausées, celles qui n’utilisent pas de moyen de contraception et celles qui utilisent une contraception « mécanique ». Le port d’un stérilet par exemple, n’implique pas de rendez-vous fréquent chez le gynécologue. Du coup, ces femmes ne se font pas faire assez souvent de frottis.

La seconde raison est le manque de sensibilité du frottis : un certains nombre de femmes présentent en effet des lésions mais ne sont pas détectées lors du dépistage. Le nombre de ces « faux-négatifs » est difficile à définir précisément mais on estime qu’ils représentent entre 5 et 30% des frottis.

La troisième est liée à une prise en charge inadaptée après un frottis négatif.

Que faudrait-il pour améliorer l’efficacité du dépistage ?

Il faudrait améliorer l’ « observance » c’est-à-dire la régularité des frottis dans le temps. C’est sur ce principe que repose l’efficacité du dépistage. Idéalement, chaque femme devrait se faire dépister tous les 18 mois à 2 ans. En raison du manque de sensibilité du frottis, il est nécessaire d’avoir un calendrier fixe. En France, il n’existe aucun système de convocation. Tout dépend de l’arrangement entre la femme et son gynécologue. Résultat : certaines femmes sont sur-dépistées et d’autres ne le sont pas du tout.

N’oublions pas que c’est grâce au frottis que le nombre de cancer du col a chuté depuis les années 50.

Qu’est-ce que le test HPV apporte de plus que le frottis ?

Le test HPV (Human Papilloma Virus) n’est jamais réalisé seul mais toujours en complément du frottis. Lorsqu’un frottis est positif, le test HPV permet de détecter la présence d’un Papillomavirus, le facteur le plus important de cancer de col de l’utérus. Quand le frottis et le test HPV sont positifs, on considère qu’il y a de très fortes probabilités que la femme développe des lésions cancéreuses.

Que pensez-vous de l’association systématique du frottis au test HPV ?

L’intérêt de l’association du frottis et du test HPV a largement été évalué scientifiquement. L’accumulation des preuves nous a amené à considérer que l’association de ces deux techniques est plus performante pour déceler des lésions que le frottis seul. On parle de « valeur prédictive » pour qualifier la capacité d’un test à déceler un cancer. Sur la base des études scientifiques, on peut dire aujourd’hui que l’association du test HPV et du frottis possède une valeur prédictive plus importante que le frottis seul.

Pourquoi ceci n’est pas fait en France ?

En France, les prises de décisions et les recommandations en matière de santé sont faites par la Haute Autorité de Santé (HAS). Elle considère que le remboursement du test HPV par l’assurance maladie ne doit se faire qu’en cas de frottis douteux. Je vois deux raisons qui peuvent expliquer cette prise de position. D’abord les gynécologues qui ont participé à cette prise de décision ont eu un réflexe corporatiste. Faire des tests HPV à l’occasion de chaque frottis implique un espacement des rendez-vous pris pour se faire dépister. Les gynécologues ont considéré que le test HPV systématique impliquait une diminution de leur activité et donc un manque à gagner. Ils n’en n’ont pas voulu. Deuxième raison : aucun représentant d’association ou de groupe de consommateurs n’est impliqué dans la prise de décision de l’HAS. En plaidant dans l’intérêt des femmes, ces représentants auraient pu faire pencher la balance. Malheureusement, on ne leur donne pas le droit d’exercer leur influence. C’est dommage, surtout quand on sait que 1000 à 1500 cancers du col se déclarent chez des femmes qui se faisaient régulièrement dépister.

Quelles sont les recommandations d’Eurogin, le congrès que vous avez présidé en 2006, en matière de prévention ?

Grâce aux outils de dépistage qui sont aujourd’hui à notre disposition, le cancer du col de l’utérus peut aujourd’hui être considéré comme une maladie largement évitable. Au moins théoriquement ! Pour que ça devienne une réalité, Eurogin recommande d’adapter les fréquences de dépistage aux différents outils utilisés pour le faire. Si on utilise le frottis, c’est une fois tous les 18 mois à deux ans (aux Etats-Unis, c’est une fois par an). Si on utilise le frottis en suspension liquide, une technique plus moderne et plus sensible, un dépistage tous les deux ans suffit. Pour le test HPV, c’est une fois tous les trois ans.

Quelles sont les perspectives d’amélioration du dépistage ?

On possède aujourd’hui des outils très performants qui permettant de mesurer le risque chez des femmes « HPV postives ». Le génotypage permet par exemple de savoir par quel type Papillomavirus les lésions du col sont provoquées. On sait que parmi les 20 virus HPV susceptibles de provoquer un cancer, le HPV 16 est le plus agressif et est responsable de la majorité des cancers. Si le test est positif pour le HPV 16, alors on peut considérer que la probabilité d’avoir un cancer est très importante.

Si on possède des outils efficaces pour dépister à temps les cancers du col, à quoi servent les vaccins ?

Justement à répondre au problème d’« observance » ! La vaccination est un moyen de prévention supplémentaire très utile quand les femmes ne se font pas assez souvent dépister. Si on vaccine avant que le virus n’arrive et qu’en plus, on complète par un dépistage, alors on offre aux femmes toutes les garanties. Il ne faut pas oublier que les vaccins protègent contre les 2 virus les plus agressifs. Il en existe d’autres qui peuvent entraîner un cancer et contre lesquels le vaccin ne protège pas ! Par contre, on proposera un rythme de dépistage moins soutenu : un test HPV tous les 5 ans.

Quel est le principe de ce vaccin ? Comment il fonctionne ?

Normalement, quand une femme est infectée par un virus HPV, elle fabrique naturellement des anticorps qui se fixent spécifiquement sur le virus ce qui entraînent son élimination. C’est ainsi que 8 femmes sur 10 s’en débarrassent spontanément. Mais 2 femmes sur 10 ont ce qu’on appelle une « tolérance immunitaire » : elles ne fabriquent pas assez d’anticorps pour éliminer le virus. L’infection s’installe alors et les lésions qui apparaissent peuvent se transformer en lésions cancéreuses.

Le vaccin contient des protéines virales sans pouvoir infectieux. Quand il est injecté dans l’organisme, il va entraîner, avant l’arrivée d’un virus, la production de très grandes quantités d’anticorps spécifiques des virus HPV 18 et 16. Chez les très jeunes filles qui n’ont pas encore été en contact avec le virus, ces nombreux anticorps constituent une véritable barrière hermétique contre les virus. Chez les femmes plus âgées qui ont déjà été en contact avec le virus, le vaccin a pour effet de booster la mémoire immunitaire et de permettre une élimination plus rapide du virus.

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