Jacques Médart : Pour une révision des recommandations alimentaires

Le 17 novembre 1998, l’Organisation Mondiale de la Santé publiait un volumineux rapport déclarant l’obésité « problème de santé publique majeur à l’échelle planétaire » et rameutant une cohorte d’éminents spécialistes de tout poil : endocrinologues, nutritionnistes, diététiciens, épidémiologistes, statisticiens, biochimistes, comportementalistes et anthropologues (nous en oublions probablement) qui ont tout à coup décidé de nous apprendre à manger sans jamais, pour la plupart, avoir tenu une consultation de diététique ou de nutrition.

Jean-Pierre Poulain, sociologue français, écrit, à propos de l’alimentation moderne : « Ce qui caractérise la situation du mangeur moderne n’est pas l’absence de règles, mais plutôt le foisonnement de discours contradictoires sur le mode du « il faut ». La « gastro-anomie » ne renvoie pas seulement à une crise de l’appareil normatif, mais aussi à l’inflation d’injonctions contradictoires ».

Si vous êtes en présence d’une dame quinquagénaire qui vous apprend qu’elle pesait 52 kilos à 20 ans (les dames oublient rarement leur poids) alors qu’elle affiche aujourd’hui 80 kilos sur la balance, faites cette expérience : demandez-lui ce qu’elle mangeait alors et ce qu’elle mange aujourd’hui. Interrogez-la sur les kilomètres à pied qu’elle parcourait quotidiennement en 1960.

Cet exercice très simple mettra en évidence combien, dans l’immense majorité des cas, la prise de poids est due à une déstructuration de l’alimentation par l’introduction de très nombreuses collations, à une surconsommation de produits à base de sucre et de farines raffinées et à une augmentation des portions alimentaires, tout cela combiné à une sédentarité croissante.

On pourrait en déduire des conseils simples qui n’empêcheraient pas l’information claire sur les vertus de certains produits, notamment celles des acides gras mono-insaturés et polyinsaturés de la lignée oméga-3 dont on parle partout sans que personne, ou presque, ne sache ce dont il s’agit.

Au contraire, aujourd’hui, les injonctions pressantes fusent de toutes parts, souvent contradictoires, confondant l’alimentation optimale et celle de la personne en surpoids, l’alimentation du quidam plus ou moins sédentaire et celle du sportif de haut niveau, les sucres lents et les amidons raffinés, le fractionnement des repas et les collations répétées tout au long de la journée... au point que personne ne sait plus comment garnir son assiette.

Partant probablement du principe selon lequel un beau dessin vaut mieux qu’un long discours, les créateurs belges de la pyramide alimentaire ont voulu synthétiser les notions de base guidant vers une alimentation optimale (fig. 1). Si certains de ces conseils sont judicieux, d’autres, au contraire, risquent malheureusement d’être bien mal interprétés, en particulier par les personnes en surpoids.

Découvrons donc les couloirs et les chambres de cette fameuse pyramide et, en guise d’avertissement, citons le professeur Apfelbaum, nutritionniste français, qui déclarait lors d’une interview : « Si le discours médical actuel est court, progressiste et brillant (guidelines, diagnostic, traitement, guérison), le langage de la nutrition est long, compliqué et ennuyeux. »

Fig. 1 : pyramide alimentaire « classique »

 

A qui s’adresse cette pyramide ?

Dans la mesure où elle est affichée sur les murs des écoles et dans les lieux publics, la pyramide alimentaire s’adresse en principe à tous.

Si certaines présentations sont exclusivement visuelles, d’autres mentionnent les « portions » recommandées pour les différentes catégories d’aliments (féculents, viandes, légumes, etc.). Il faut reconnaître que, dans ce cas, les normes de l’OMS préconisant une répartition des nutriments selon la formule : 55 % de glucides, 30 % de lipides et 15 % de protéines sont presque parfaitement respectées.

Ces recommandations ne nous paraissent toutefois pas adéquates pour bon nombre d’individus qui figurent, en principe, parmi les cibles principales de cette information : plus de 60 % des adultes belges ont un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 25 ; 30 % des garçons et 20 % des filles en fin d’école primaire sont en excès pondéral.

 

L’eau, base de la pyramide

La chambre inférieure de la pyramide alimentaire est occupée par l’eau... qui n’est pas un aliment.

Mais cet artifice est évidemment utilisé à titre d’échelle et suggère que les différentes catégories d’aliments rencontrées en montant vers le sommet de la pyramide devront être quantitativement consommées de manière de moins en moins importante.

 

La chambre des féculents

Le message est clair : mangeons des « sucres lents » en abondance, présentés comme une famille alimentaire homogène, ce qui est pourtant loin d’être le cas.

Pour l’expliquer, revoyons le concept d’index glycémique (IG), connu depuis vingt ans mais encore trop souvent mal compris.

On considère généralement que l’index glycémique d’un glucide constitue un bon reflet de la sécrétion d’insuline par le pancréas en réponse à la montée du sucre sanguin provoquée par cet aliment. Pourtant, en fonction des quantités ingérées, certains aliments glucidiques peuvent entraîner une sécrétion d’insuline importante en dépit d’un IG relativement peu élevé.

Prenons l’exemple des pâtes. Leur IG de 57 est obtenu après ingestion d’une portion bien modeste en regard des quantités généralement consommées : 70 grammes (pesées crues), c’est-à-dire à peine un tiers d’assiette à soupe après cuisson. Cette portion amène en effet les 50 grammes de glucides requis pour le test et représente, pour un individu de 70 kilos, une charge glucidique de 0.7 g par kilo de poids corporel.

La consommation d’une portion courante (correspondant à une assiette à soupe, soit approximativement 200 grammes de pâtes crues ou encore 140 grammes de glucides) n’entraînera pas une élévation glycémique considérable chez le sujet sain. Elle équivaut néanmoins à un apport glucidique de 2 g par kilo de poids corporel et elle est susceptible de provoquer une riposte insulinique proportionnelle supérieure à celle provoquée par une charge orale de 50 grammes de glucose pur. A l’inverse, un morceau de sucre de 5 grammes (IG = 72), représentant un apport glucidique de 0.07 g par kilo de poids corporel n’entraînera qu’une sécrétion insulinique peu importante.

Fig. 4 : chez le non diabétique, l’élévation glycémique sur le calcul de laquelle les index glycémiques sont établis diffère relativement peu en fonction de la charge glucidique

 

Fig. 5 : la riposte insulinique est, contrairement à l’élévation glycémique, relativement proportionnelle à la charge glucidique (la surface d’élévation de l’insulinémie est plus que doublée après absorption de 1 g de glucides par kilo de poids corporel par rapport à celle observée après la prise de 500 mg par kilo)

Nous sommes au coeur d’un des mystères de la pyramide : la majorité des « sucres lents » préconisés sont en fait des glucides relativement ou fortement insulinogènes. Rappelons au passage que l’insuline entraîne une prise de poids parce qu’elle stimule la synthèse et le stockage des graisses et qu’elle freine leur combustion.

Les commentaires accompagnant la pyramide alimentaire préconisent une consommation journalière de 9 à 17 portions, ce qui correspond, au minimum, par exemple, à 9 tranches de pain blanc (ou 18 biscottes), ou, au maximum, à une consommation quotidienne de 7 tranches de pain blanc et une monstrueuse assiette de pâtes (200 g avant cuisson). Il suffit de se référer aux index glycémiques et, par un calcul simple, en déduire la charge insulinique pour comprendre qu’une telle base alimentaire ne convient pas du tout à des patients en surpoids !

Par ailleurs, l’IDF (International Diabetes Federation) estime à 5,1 % le nombre de diabétiques de type 2 dans la population mondiale adulte et à 8 % le nombre d’individus présentant des troubles de la tolérance au glucose (dont 70 % développeront un diabète).

Le même raisonnement s’applique aux diabétiques de type 1 : il suffira de constater combien les doses d’insuline médicamenteuses peuvent être réduites en diminuant les rations de glucides qui sollicitent fortement l’insuline.

N’oublions pas non plus les personnes atteintes de syndrome métabolique (ou syndrome X), combinant excès de poids, résistance à l’insuline, hypertension et troubles du métabolisme lipidique. Selon une étude menée dans le cadre de l’évaluation des résultats obtenus en Belgique dans le cadre des Cliniques du Juste Poids, 44 % des personnes en excès pondéral présentent un hyperinsulinisme.

Cela fait décidément beaucoup de monde, à tout le moins, à qui recommander une consommation importante de féculents relativement, voire très insulinogènes, ne convient pas du tout !

 

La chambre des fruits et légumes

A la demande du Fonds mondial de la recherche sur le cancer et de l’Institut Américain pour la recherche sur le cancer, un comité d’experts internationaux a publié en 1997 un volumineux rapport qui évalue, à l’échelle mondiale, les liaisons existant entre les différents types de cancers, l’alimentation et autres facteurs associés (poids corporel) et les facteurs de risque non alimentaires (tabagisme, infections, exposition à des agents cancérigènes). Ils en concluent que l’on pourrait réduire globalement de 30 à 40 % l’ensemble des cancers uniquement par une prévention alimentaire efficace dans laquelle on retrouve presque systématiquement l’importance de la consommation de légumes et de fruits, traditionnellement associés pour leurs vertus.

Néanmoins, dans toutes les langues du monde existe une distinction étymologique entre fruits et légumes, basée sur une saveur sucrée ou non, alors que la botanique considère que tomates, poivrons, courgettes, aubergines et potirons sont des fruits.

Cette distinction est importante et nous ramène à l’insuline.

Dans la conscience populaire, les fruits sont auréolés de tous les bienfaits : source de vie et de vitamines, ils ont la réputation  « de ne pas faire grossir ». Cette idée préconçue doit être nuancée en fonction des quantités consommées.

Tous les fruits renferment, en effet, un mélange, en proportions variables, de trois glucides simples : fructose, glucose et saccharose.

 

	Glucides/100 g	Saccharose/100 g	Glucose/100 g	Fructose/100 g
Abricot	10 (7-13)	6	2	2
Ananas	12 (10-14)	8	2	2
Banane	20 (18-22)	12	4.5	3.5
Cerise	15 (13-16)	Traces	7.5	7.5
Fraise	9 (8-11)	2	3.5	3.5
Framboise	6 (5-9)	1	2.5	2.5
Melon	12 (6-14)	9	1.5	1.5
Orange	10 (8-12)	4	3	3
Pêche	10 (9-11)	7.5	1.5	1
Poire	7 (6-9)	1.5	1.5	4
Pomme	13 (9-15)	4	3	6
Prune	12 (10-14)	4	5	3
Raisin	20 (15-25)	Traces	10	10

 

Fig. 6 : composition glucidique de quelques fruits

Si l’index glycémique des fruits est relativement bas (fig. 3), la charge insulinique peut devenir relativement importante lorsqu’on en consomme des quantités importantes qui dépassent parfois largement le kilo journalier. Souvent pris entre les repas, les fruits peuvent également entretenir des sécrétions insuliniques répétitives avec pour effet une stimulation de l’appétit comme nous le verrons en abordant le problème du grignotage.

Les « portions » recommandées dans les commentaires qui accompagnent certaines pyramides alimentaires peuvent aller jusqu’à préconiser quotidiennement près d’un quart de kilo de raisin et, par exemple, une pomme de 200 grammes, soit plus de 60 grammes d’un mélange de glucides simples... renforçant encore les effets des amidons provenant des féculents sur la sécrétion d’insuline dont nous venons de parler. Autre mystère.

 

Les chambres des viandes, volailles, poissons, oeufs, produits laitiers

La place réservée à ces aliments n’amène pas de commentaires particuliers sinon que les oeufs « enrichis en oméga 3 » et les poissons de mers froides (pour la même raison) présentent, comme nous allons le voir, des avantages particuliers.

 

La chambre des graisses

Les conseils associés à la pyramide alimentaire concernant les graisses sont laconiques : en consommer peu et varier les sources : mystère de plus !

  

Fig. 7 : composition des matières grasses courantes

Ce qui veut dire que si nous nous approvisionnons en huiles de tournesol, d’arachide et de maïs, par exemple, nos stocks, séjournant pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois dans les armoires auront largement le temps de s’oxyder. Même dans des conditions de conservation optimales, toute huile subit en effet une auto-oxydation. A titre d’exemple, une huile en bouteille fermée contenant au départ de 20 à 50 µg d’oxygène actif (méthode à l’iodure de potassium) verra cette concentration portée à 500 µg au bout de six mois. Cette auto-oxydation est bien entendu renforcée par l’oxydation résultant du contact avec la lumière et l’air, ceci d’autant plus que le volume d’air dans la bouteille augmente au fur et à mesure de l’utilisation.

Par ailleurs, la diététique traditionnelle amalgame les différents types d’acides gras, essentiellement en raison de leur forte charge calorique. Les acides gras saturés (AGS) consommés en excès sont néfastes parce qu’ils élèvent le mauvais cholestérol, mais la pyramide alimentaire classique ne formule aucune recommandation sur les acides gras qui protègent le cœur : les mono-insaturés (AGMI) présents dans l’huile d’olive et les acides gras essentiels, en particulier acide alpha linolénique, chef de file de la lignée des acides gras polyinsaturés (AGPI) de type oméga-3.

A titre d’exemple, même si l’on alterne les huiles d’olive, de tournesol, d’arachide et de maïs  on ne reçoit pratiquement pas d’oméga-3 (fig. 7).

Rappelons que l’acide alpha-linolénique permet la synthèse des acides gras à longues chaînes EPA (acide écosapentaénoïque) et DHA (acide docosahexaénoïque) qui participent à la fluidité des membranes cellulaires, au développement du cerveau foetal, au fonctionnement cérébral, à la dilatation des vaisseaux, à la fluidité du sang, à la diminution des phénomènes inflammatoires. Rappelons également que dans certaines circonstances, notamment avec l’âge, la synthèse d’EPA et DHA à partir de l’acide alpha-linolénique se fait mal et qu’il est alors nécessaire de fournir dans l’alimentation des EPA et DHA « tout faits ». Retournons donc à la chambre des poissons et des oeufs pour préconiser une consommation régulière de poissons de mers froides (thon, sardine, maquereau, hareng, saumon sauvage) et d’oeufs provenant de poules nourries à base de végétaux riches en acide alpha-linolénique.

 

Le chapeau de la pyramide

Bien sûr, biscuits, gâteaux, chocolat, sucreries diverses et chips ne devraient pas être consommés quotidiennement. Il faut, de plus, insister sur l’implication du grignotage dans la prise de poids, non seulement par l’adjonction de calories superflues, mais également par le rôle qu’il joue dans le dérèglement de l’appétit.

Fig. 8 : évolution de la production endogène de glucose après la prise d’un aliment glucidique

En effet, les « collations », presque toujours de nature glucidique, entraînent des sécrétions d’insuline parfois importantes qui entraînent une « panne de glucides » une ou deux heures après leur absorption, au moment où le glucose sanguin chute alors que la production de glucose par l’organisme n’a pas encore redémarré (fig. 4 et 8).

Signalons au passage qu’en France, la véritable institution que constitue la collation de dix heures est mise aujourd’hui à l’index. En effet, ce qui n’était à ses débuts, dans l’après-guerre, qu’une «pause lait » destinée à combattre les carences en calcium, s’est transformée au fil du temps en un véritable second petit déjeuner.

 

L’alcool

Cette fois, l’alcool, qui n’est pas un aliment, est placé, contrairement à l’eau, à l’extérieur de la pyramide alimentaire. Deux verres par jour sont tolérés.

Rappelons que deux verres d’alcool peuvent amener plus du dixième des apports caloriques quotidiens nécessaires.

Fig. 9 : apports caloriques de quelques boissons alcoolisées courantes

Par ailleurs, les vertus de l’alcool sont loin d’être démontrées, en particulier dans la protection vis-à-vis des maladies cardiovasculaires.

Nous préférerons donc recommander de petites quantités de vin rouge tanique (1 à 3 verres selon le sexe et indépendamment d’une restriction calorique nécessaire) et de thé pour leurs propriétés antioxydantes.

 

Plaidoyer pour la construction d’une nouvelle pyramide (fig. 10)

Fig. 10 : pyramide alimentaire modifiée

Les légumes seront présents en abondance, si possible aux deux repas principaux, pour leur richesse en anti-oxydants et autres substances protectrices : vitamine C (poivrons, brocolis...), caroténoïdes (bêta-carotène des carottes, lycopène de la tomate), polyphénols (oxoflavonoïdes, anthocyanes, tanins...), acide lipoïque (brocolis, épinards), composés soufrés (crucifères)...

• Les féculents montent d’une case et seront choisis en fonction de leur index glycémique bas ou peu élevé : pain complet, pommes de terre nature, légumineuses, riz complet...

• La consommation de fruits sera limitée, particulièrement chez les personnes en surpoids et (ou) celles qui présentent des troubles du métabolisme glucidique ou insulinique.

• On attirera l’attention sur la valeur des oeufs « enrichis en oméga 3 » et des poissons de mers froides également riches en AGPI oméga 3. Toutefois, ces acides gras sont peu résistants à la chaleur forte. Les poissons crus (sushis, rollmops) et en conserve représentent donc des aliments de choix. Rappelons que le sélénium, indispensable à la synthèse endogène de la glutathion peroxydase, anti-oxydant « de première ligne », est particulièrement présent dans les poissons (surtout gras), les moules, les crevettes, le foie, la dinde, le porc.

• Une consommation journalière de produits laitiers est indispensable pour satisfaire les besoins en calcium. On limitera néanmoins la consommation de produits gras en rappelant que le lait entier est riche en acides gras parmi les plus dangereux pour les artères.

• L’huile de colza est riche en acide alpha-linolénique. Elle doit être privilégiée pour les préparations froides car sa résistance thermique ne permet pas de l’élever au-delà de 180°C, température parfois dépassée lors d’une cuisson à la poêle (ce qui, par ailleurs, devrait toujours être évité, quelle que soit la matière grasse utilisée, de façon à limiter la lipoperoxydation).

L’huile d’arachide et l’huile d’olive ont une bonne résistance thermique. On pourra également remettre à l’honneur la graisse d’oie pour sa richesse en AGMI, sa relative pauvreté en AGS et sa bonne résistance thermique.

Il faut également signaler que les apports recommandés en vitamine E (essentiellement présente dans les huiles végétales) sont revus à la hausse et que les recommandations actuelles vont vers une consommation d’huiles plus importante qu’on ne le préconisait autrefois, pour autant qu’elles soient pauvres en acides gras saturés.

• Si aucun aliment ne doit être véritablement interdit, on veillera à limiter au maximum la consommation de produits très gras (sauces grasses, mayonnaises et dérivés, charcuteries grasses...) et d’aliments fortement insulinogènes à base de farines blanches (pain blanc, pâtes blanches...), de farine blanche combinée à des sucres et souvent à des graisses (biscuits, gaufres, pâtisseries et viennoiseries, chocolat...) et les fritures d’amidons (frites, chips...) dont la combinaison de graisses et de glucides très insulinogènes constitue un cocktail explosif.

On insistera sur l’inutilité du grignotage et sur la confusion régnant entre fractionnement des repas et grignotage incessant.

• Le vin rouge riche en tanins sous forme de polymères de catéchines pourra être conseillé en petites quantités, de même que le thé.

 

En conclusion 

De deux choses l’une : ou nous donnons des informations généralistes basées sur le bon sens, valables pour tous : structurez vos repas, évitez le grignotage répétitif (la gastro-anomie selon J.P. Poulain), utilisez les bonnes graisses, bougez... ou alors, si nous répandons une information « scientifique », faisons-le de façon exhaustive et personnalisée (avec le risque du discours long, ennuyeux et compliqué selon M. Apfelbaum).

Imaginons enfin dans quel embarras se trouvera le médecin nutritionniste face à un adolescent obèse, peut-être déjà hyperinsulinique, voire diabétique de type 2, à qui on vient, en toute bonne foi, de donner un cours sur la pyramide alimentaire... et qui adore les pâtes !

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

 

 

BRAND-MILLER JC, HOLT SH, PAWLAK DB, McMILLAN J. Glycemic index and obesity. Am J Clin Nutr. 2002 Jul ;76(1) 281S-5S

CAPATTI A. Le goût du nouveau, origines de la modernité alimentaire. Paris, Albin Michel, 1989

ERASMUS U. Fats that heal, fats that kill. Alive books, 1999

Haulica I, Boisteanu D, Bild W. Free radicals between health and disease. Rom J Physiol. 2000 Jan-Dec;37(1-4):15-22.

HENNEN G. Endocrinologie. De Boeck, 2001

Higdon JV, Frei B. Tea catechins and polyphenols: health effects, metabolism, and antioxidant functions. Crit Rev Food Sci Nutr. 2003;43(1):89-143.

Hu FB. The balance between omega-6 and omega-3 fatty acids and the risk of coronary heart disease.Nutrition. 2001 Sep;17(9):741-2.

JENKINS DJ, KENDALL CW, AUGUSTIN LS, FRANCESCHI S, HAM JENKINS AL, AXELSEN M. Glycemic index :overview of implications in health and disease. Am J Clin Nutr. 2002 Jul ;76(1) :266S-73S

KRUH J. Biochimie. Herman, 1998

LAKKA HM, Salonen JT, Tuomilehto J, Kaplan GA, Lakka TA. Obesity and weight gain are associated with increased incidence of hyperinsulinemia in non-diabetic men. Horm Metab Res. 2002 Sep;34(9):492-8.

MASSON O. Bases biochimiques de la diététique. BTS, 2002

PI-SUNYER FX. Glycemic index and disease. Am J Clin Nutr. 2002 Jul ;76(1) : 290s-8s

POULAIN, J.P., Sociologies de l’alimentation, PUF, 2002

Reusch JE. Current concepts in insulin resistance, type 2 diabetes mellitus, and the metabolic syndrome. Am J Cardiol. 2002 Sep 5;90(5A):19G-26G.

STIPANUCK MH. Biochimical and physiological aspects of human nutrition. Saunders, 2000

WILLETT W, MANSON J, LIU S. Glycemic index, glycemic load, and risk of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr.2002 Jul ;76(1) 274S-80S

 

 

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[1] Projet pilote, initié par la Fondation Hodie Vivere, d’évaluation de la prise en charge du patient en excès pondéral par une approche médico-psycho-diététique

[2] Défini par deux valeurs anormales vis-à-vis des quatre normes suivantes : insuline > 18 mU/l à jeun et (ou) > 112 à 30’ et (ou) > 88 à 60’ et (ou) > 80 à 120’ dans le cadre d’une HGPO.