Comment prévenir les calculs rénaux

Les calculs rénaux sont rares dans les pays en développement, mais fréquents dans les pays développés, ce qui laisse penser que le mode de vie joue un rôle majeur dans la formation des calculs. L’obésité et le surpoids sont associés à un risque plus élevé, de même que le niveau élevé de calcium dans les urines et le faible volume des urines. 

Equilibre acido-basique et pH urinaire

Tout d'abord, une notion importante : celle de pH urinaire. Le pH indique le degré d’acidité ou d’alcalinité des urines. Il se mesure facilement à l’aide de bandelettes, sur des urines du matin (deuxième jet). 
Un pH bas (moins de 6) est le signe que les urines sont acides, un pH élevé (plus de 7), qu’elles sont alcalines. Le pH est fortement influencé par votre alimentation. Un régime riche en protéines animales a tendance à faire baisser le pH, parce qu’il augmente un sous-produit de ces aliments, l’acide urique. L’acide urique n’est plus soluble lorsque le pH descend en-dessous de 5,5, ce qui conduit à la formation de cristaux, donc à un risque plus élevé de calculs. 

La notion de pH est indissociable de celle d’équilibre acido-basique de l’organisme, qui est un des équilibres métaboliques majeurs traités sur LaNutrition.fr, car il concerne non seulement la prévention des maladies rénales, mais aussi celle des fractures osseuses et la préservation de la masse musculaire dans le vieillissement. Le potassium joue un rôle majeur dans l'équilibre acide-base comme puissant alcalinisant, et nous allons voir dans cet article comment l’utiliser à votre profit. 

Qu’est-ce qu’un calcul rénal ?

On estime que 10% des hommes et 6% des femmes auront un calcul rénal au cours de leur existence. Les calculs sont des agrégats solides de minéraux dissous, le plus souvent composés d’oxalate de calcium. Il en existe deux formes : whewellite et wedellite. La whewellite est un oxalate de calcium monohydraté, la wedellite un oxalate de calcium dihydraté. On trouve aussi des calculs à base de phosphates de calcium (carbapatite, brushite) et d’acide urique.

Selon une étude française portant sur 51 747 calculs analysés entre janvier 2001 et décembre 2004, l’oxalate de calcium est le composant le plus fréquent, avec 71,8 % des calculs. Les calculs de phosphates calciques représentent 13,6 % des cas, la carbapatite étant l’espèce cristalline la plus fréquente (11,4 %). L’acide urique arrive au troisième rang des composants lithiasiques avec 10,8 % des calculs (voir tableau). (1)
 

La plupart des calculs se forment dans les reins. Une partie descend dans l’uretère avant d’être expulsée par les voies naturelles. C’est généralement le cas des calculs de moins de 5 mm. 

Comment prévenir les calculs rénaux : les règles générales

Buvez suffisamment

Lorsqu’on consulte l’ensemble des données scientifiques, on s’aperçoit que les personnes qui boivent suffisamment d’eau ont un risque plus faible de calcul rénal. Donc c’est la première des règles à adopter : boire au moins 1,5 litre par jour, plus si vous vivez dans un pays chaud et en été (lire encadré). 
Et si vous avez déjà fait un calcul, vous pouvez diminuer de 60% le risque de récidive en buvant un peu plus que les 1,5 litre de base. Une urine plus diluée réduit la supersaturation du phosphate de calcium, de l’oxalate de calcium et de l’urate monosodique. En plus, le transit des éléments cristallins dans les reins est accéléré. LaNutrition.fr conseille donc aux personnes à risque de boire au moins deux litres d’eau par jour, ou viser un volume urinaire de plus de 2,5 litres par jour (qui rend compte de l’eau bue mais aussi de celle contenue dans les aliments).

Plus il fait chaud, plus il y a de calculs
A consommation constante, plus il fait chaud, moins on urine et plusieurs chercheurs ont pointé récemment la responsabilité du réchauffement climatique dans les calculs rénaux. Il faut dire que la tendance est à la hausse : aux États-Unis, la prévalence des calculs rénaux est passée de 3,6% à 5,2% entre 1976-1980 et 1988-1994. Entre ces deux périodes, la température moyenne dans ce pays a augmenté de 0,5°C ; or on considère que la température influence 70% de la variabilité de volume urinaire. Par ailleurs, il y a 50% de calculs rénaux en plus dans le sud-est du pays que dans le nord-ouest. Il y a d’autres indices pour mettre en cause les températures élevées, comme le fait que les calculs rénaux interviennent plus souvent en été qu’en hiver, et aussi l’incidence élevée de calculs rénaux dans les troupes américaines déployées au Koweït et en Irak. Cela devrait inciter les personnes à risque à boire plus lorsque la température s’élève. La couleur de l’urine est un bon indicateur de l’hydratation de l’organisme. Elle devrait être jaune pâle.

Suivez un régime plutôt riche en végétaux, sans excès de protéines animales avec suffisamment de calcium

Il semble (car toutes les études ne convergent pas) qu’en mangeant viande, poisson avec modération, et des quantités importantes de fruits et légumes, on diminue globalement son risque de calcul. Il s’agit de réduire la production d’acide urique et d’éviter un pH urinaire trop bas. 
Notre recommandation : ne pas manger plus de 200 g de viande, poisson, charcuterie par jour, moins si possible (repère visuel : un paquet de cartes à jouer équivaut à peu près à 85 g de ces aliments protéiques). 
Il faut également ne pas manquer de calcium alimentaire, c’est-à-dire se procurer au moins 500 mg par jour, et dans l’idéal 700 mg et plus. Le calcium forme des complexes avec l’oxalate dans le tube digestif et peut donc réduire le risque de retrouver de l’oxalate dans le rein et les urines. Parmi les aliments riches en calcium, il y a bien sûr les laitages qu’il faudrait cependant consommer avec modération car un excès de laitages est associé aux risques de cancer de la prostate chez l’homme, des ovaires chez la femme (se fixer comme limite pas plus de une à deux portions par jour). Il y a aussi les légumes crucifères (choux, navets, radis, etc…) ou encore les haricots, et l’eau minérale calcique qui sont de bonnes sources de calcium. 
Attention : si vous avez tendance à faire des calculs de phosphates de calcium, il faut au contraire éviter d’avaler trop de calcium, donc se tenir en-deçà de 700 mg de calcium alimentaire par jour en moyenne (lire plus loin). Rien n’est simple !

Conseils spécifiques si vous avez déjà fait un calcul

Si vous avez déjà eu un calcul, vous connaissez sa composition. Si ce n’est pas le cas, demandez-la à votre médecin ou demandez votre dossier médical. Les conseils qui suivent sont spécifiques aux principaux types de calculs. S’ils s’écartent de ceux donnés par votre médecin, rencontrez-le pour en discuter.

Calculs d’oxalate de calcium monohydraté

Le conseil habituel est de ne pas manquer de calcium alimentaire, voire d’augmenter ses apports. Les études d’observation nous disent que les personnes qui consomment peu de calcium alimentaire ont plus de risque de calcul. Dans une étude contrôlée, on a demandé à un groupe de patients ayant déjà eu un calcul de suivre un régime optimisé, apportant entre autres 1200 mg de calcium par jour, alors qu’un autre groupe suivait un régime pauvre en calcium. Il y a eu plus de récidive dans ce dernier groupe. Malgré tout, aucune étude n’a évalué ce qui se passe si la seule variable alimentaire modifiée est le niveau de calcium.

Les calculs d’oxalate de calcium peuvent être contrôlés avec un régime riche en citrate, qui élève le pH des urines. Les citrates diminuent la supersaturation des sels de calcium et inhibent la cristallisation. Parmi les aliments riches en citrate, on peut citer les agrumes (et leurs jus), mais aussi les baies. On peut aussi prendre des suppléments de citrate de potassium (ou de bicarbonate de potassium) en s’assurant au préalable que la fonction rénale n’est pas altérée.

Si vous prenez des compléments, par exemple du citrate ou du bicarbonate de potassium, ou si vous suivez un régime végétarien (alcalinisant) mieux vaut contrôler le pH des urines pour éviter la cristallisation de calculs de phosphate de calcium. En effet la solubilité du phosphate de calcium diminue fortement lorsque le pH est supérieur à 6,0. Ces précipités de phosphate de calcium peuvent agréger les cristaux d’oxalate de calcium.

Les aliments riches en oxalate peuvent favoriser la formation de calculs d’oxalate de calcium monohydraté. Cependant, chaque personne réagit différemment et la contribution de l’oxalate issu des aliments à la teneur en oxalate des urines varie selon les personnes de 10% à 50%. 
De très nombreux aliments contiennent de l’oxalate. 

Voir : Les aliments riches en oxalate

On considère que la rhubarbe, les épinards, les betteraves, les noix de toutes sortes, le chocolat, le thé, le café, le persil, le céleri, le son de blé sont les aliments qui contribuent le plus à la teneur des urines en oxalate, donc prudence si vous êtes à risque. Cela dit, tout ne doit pas être mis sur le même plan. Par exemple, le thé noir augmente l’excrétion d’oxalate de 8% environ, alors que cette augmentation atteint 300% pour les épinards, et 400% pour la rhubarbe. Donc si vous buvez deux tasses de thé noir par jour (un bon réflexe santé), cela ne devrait guère affecter votre risque de calcul.
En fait, quand vous mangez un aliment qui contient de l’oxalate, la quantité retrouvée dans les urines (oxalurie) dépend de nombreux paramètres, comme la teneur en calcium de l’aliment, ou la proportion d’oxalate soluble. Il semble que les aliments riches en calcium sont moins problématiques. Vous pouvez par exemple vous aider du tableau ci-dessous qui vous donne une liste d’aliments avec pour chacun le ratio oxalate/calcium. Plus ce rapport est élevé, plus le risque d’oxalurie augmente.

Conseil important : avant de suivre un régime pauvre en oxalate, il faut bien en peser les conséquences avec l’aide d’un médecin ou d’un diététicien-nutritionniste. Par exemple, de nombreux fruits et légumes renferment de l’oxalate. D’où la tentation de les réduire fortement, voire les éliminer. Dans une étude, les chercheurs ont éliminé ces aliments chez des volontaires sains ; ils ont constaté qu’un tel régime diminue l’excrétion urinaire d’oxalate mais aussi et c’est plus ennuyeux, celles de potassium, magnésium et citrate, et qu’elle augmente l’excrétion de calcium et d’ammonium. A l’inverse, fruits et légumes ont été réintroduits dans un groupe de patients qui les avaient éliminés parce qu’ils avaient déjà eu un calcul. Et qui n’excrétaient pas assez de citrate. La réintroduction des fruits et légumes a entraîné une augmentation du volume des urines, du pH, du potassium urinaire, du magnésium urinaire et du citrate urinaire, tout en diminuant l’excrétion d’ammonium. Il n’y a pas eu d’augmentation du niveau d’oxalate dans les urines. (2) Conclusion : les bénéfices des fruits et légumes pour prévenir les calculs rénaux peuvent se révéler bien supérieurs aux inconvénients que suppose leur teneur en oxalate. 

Sachez qu’on peut aussi réduire la teneur en oxalate d’un aliment. La germination est une manière de le faire. Mais aussi le trempage et la cuisson à l’eau. Par exemple l’igname bouillie perd 40 à 50% de sa teneur en oxalate, alors que la cuisson à la vapeur n’en élimine que 20 à 25%, et la cuisson au four 12 à 15%. Le problème de la cuisson, c’est qu’on perd aussi plus de vitamines et de minéraux. 
Le blanchiment des aliments, qui est utilisé pour les légumes surgelés élimine aussi de l’oxalate. La fermentation est aussi un bon moyen de diminuer la teneur d’un aliment en oxalate.
On peut aussi réduire l’absorption d’oxalate en prenant du magnésium, ce minéral ayant comme le calcium la propriété de séquestrer l’oxalate dans l’intestin. (3)

Calculs d’oxalate de calcium dihydraté

Ces calculs sont associés à une élimination urinaire élevée de calcium (calciurie), un manque de citrate et phytates (voir liste) dans l’alimentation et parfois un pH urinaire supérieur à 6. On élimine beaucoup de calcium urinaire lorsqu’on suit un régime riche en sel et en protéines animales. Les spécialistes conseillent donc de les réduire. Malheureusement, les études ne montrent pas de bénéfices spectaculaires. En cas de déficit en citrate, il faut augmenter les agrumes (plutôt entiers, que sous la forme de jus de fruits).

Principales sources alimentaires de phytates

• Germe de céréales
• Son de blé
• Céréales complètes
• Haricots et soja
• Noix

Comme dans les conseils qui précèdent, il ne faut pas manquer de calcium alimentaire, l’idée étant que le calcium, quand il est présent, séquestre l’oxalate dans l’intestin.

Évitez aussi de prendre des suppléments de vitamine D avec du calcium car ils augmentent la teneur en calcium des urines. Les suppléments de vitamine D sont importants à la saison froide pour éviter les déficits, mais les suppléments de vitamine D + calcium qui sont souvent prescrits contre l’ostéoporose ne servent pas à grand-chose. 
Si les mesures diététiques ne sont pas suffisantes pour contrôler la calciurie, le médecin pourra prescrire des médicaments diurétiques.

Le cas des suppléments de vitamine C
La vitamine C est un précurseur de l’oxalate. Une partie de la population, probablement 40%, réagit à la prise de doses élevées de vitamine C (1000 à 2000 mg/j) par une augmentation du niveau d’oxalate dans les urines (oxalurie). Cette augmentation est variable selon les études, mais elle est souvent supérieure à 10%.(4)  L’autre partie de la population peut consommer de la vitamine C sans qu’on observe une oxalurie augmentée. On ne sait pas à quel groupe on appartient, à moins de faire des dosages urinaires après avoir pris de la vitamine C.
Cela dit, on n’a jamais réellement prouvé que la prise de vitamine C entraîne des calculs rénaux, mais quelques études d’observation ont trouvé un lien entre la prise de vitamine C et le risque de calcul rénal. Rappelons qu’une étude d’observation rapporte une association entre un comportement (par exemple la prise de vitamine C) et un état de santé (les calculs rénaux), mais sans pouvoir établir une relation de cause à effet (il existe des cas particuliers dans lesquels on accepte la relation de cause à effet via une étude d’observation, mais ils obéissent à des critères stricts). 
Dans l’Étude de suivi des professionnels de santé, la prise de 1000 mg de vitamine C ou plus par jour était associée à un risque de calcul rénal augmenté de 16%. Mais l’Étude des Infirmières, conduite par les mêmes chercheurs de Harvard, n’a pas trouvé que les femmes qui prenaient les mêmes doses avaient plus de calculs. 
En mars 2013, une étude suédoise (toujours d’observation) a rapporté une association entre la consommation de 1000 mg et plus de vitamine C par jour et le risque de calcul rénal chez les hommes. Par rapport aux hommes qui ne prenaient pas de vitamine C, ceux qui en consommaient avaient deux fois plus de risques de calcul rénal. L’étude portait sur 48 850 hommes âgés de 45 à 79 ans. Les auteurs de cette étude ont estimé la quantité de vitamine C consommée, sans pouvoir vraiment la vérifier. Ils n’ont pris en compte ni la consommation d’eau, ni l’utilisation de diurétiques, ni celle de corticostéroïdes, ni de vitamine D. De plus, les résultats de cette étude ne peuvent bien sûr pas être étendus au cas des femmes qui prendraient de la vitamine C. Cette étude n’a pas trouvé d’association entre la prise de multivitamines et le risque de calcul. (5) 
Que faut-il en conclure ? Selon LaNutrition.fr, le risque est faible, voire négligeable, jusqu’à 500 mg de vitamine C par jour sous la forme de suppléments, dans la mesure où à ces doses, la quantité d’oxalate retrouvée dans les urines est faible. Les consommateurs de vitamine C à des doses modérées peuvent être raisonnablement rassurés sur leur risque de calcul. Au-delà, les données expérimentales et épidémiologiques, sans constituer des preuves d’un risque quelconque, incitent à la prudence, surtout si vous avez déjà eu un calcul d’oxalate de calcium. Dans tous les cas, par précaution, vous devriez associer à la prise de vitamine C celle de suppléments de magnésium.
Il faut surtout être vigilant si vous recevez de la vitamine C en perfusion. Des cas d’atteinte rénale sévère dus à des dépôts d’oxalate ont été rapportés.

Calculs de phosphates de calcium

Ces calculs se forment plus facilement lorsque le pH urinaire est supérieur à 6, dans un contexte de déficit en citrate et magnésium urinaires, avec à l’inverse calcium et phosphate urinaires élevés. Le phosphate urinaire est lié à la consommation de phosphate, mais lorsqu’on réduit la consommation de phosphate, le calcium urinaire augmente. 
Pour cette raison, s’il est avéré que vos phosphates urinaires sont très élevés, il faudrait diminuer les sources de phosphate alimentaire (laitages, poisson, charcuteries, sodas, plats préparés et produits de panification contenant des additifs phosphatés : phosphates de calcium et de sodium…), tout en suivant un régime pas trop riche en calcium. Là encore, c’est une bonne chose que de prendre des suppléments de magnésium.
Dans certains cas, ces calculs peuvent révéler une acidose tubulaire rénale qui demande un traitement adapté.
A noter que dans les études épidémiologiques, les personnes maigres (celles dont l’indice de masse corporelle est bas) ont plus souvent des calculs à base de phosphates calciques. 

Calculs d’acide urique : maigrir, si nécessaire

Plusieurs études épidémiologiques ont trouvé que les personnes dont l’indice de masse corporelle (IMC) est le plus élevé ont aussi un risque plus élevé de calcul rénal. Le taux de récidive, lui aussi, est associé à l’indice de masse corporelle. Il est ainsi maximum chez les obèses.
L’indice de masse corporelle influence également la nature des calculs. À l’inverse, par rapport aux autres patients, l’acide urique est presque quatre fois plus élevé chez les obèses. 
Ces différences pourraient s’expliquer par le pH urinaire. Les personnes obèses et en surpoids ont tendance à avoir un pH urinaire bas (acide). Or les calculs d’acide urique se forment lorsque le pH urinaire est bas (moins de 5,5). Ce facteur est plus important que la teneur des urines en acide urique.
Ce pH bas serait lié à un défaut d’excrétion d’ammonium dans les urines, lui-même lié à la résistance à l’insuline qu’on rencontre fréquemment dans le syndrome métabolique (lire encadré pour une explication du mécanisme en cause). 

Comment le surpoids génère des calculs d’acide urique
Le surpoids s’accompagne souvent de résistance à l’insuline. En temps normal, cette hormone sécrétée par le pancréas donne le signal aux cellules de capter le sucre sanguin. Dans la résistance à l’insuline, les cellules n’obéissent plus aux « injonctions » de l’hormone et le sucre reste durablement élevé dans le sang. Ce sucre en excès est transformé pour partie en acides gras dont certains se retrouvent librement dans le plasma. Ces acides gras libres peuvent pénétrer les cellules du tubule rénal proximal et interférer avec l’utilisation de l’acide aminé glutamine, source d’ammonium. L’ammonium étant une base, le manque d’ammonium se traduit par un défaut d’alcalinisation des urines. 

Sachez que vous pouvez considérablement réduire le risque de ce type de calcul en alcalinisant vos urines. L’objectif est de viser un pH urinaire compris entre 6,2 et 6,5. Le plus sûr moyen d’y parvenir est de boire des eaux bicarbonatées (plus de 1000 mg de bicarbonates/litre), de suivre un régime majoritairement composé de végétaux, avec une part modérée de protéines animales (viandes, poissons, produits de la mer…) et peu d’alcool. On conseille souvent moins de 100 g de viande et autres protéines animales par jour, et un à deux jours sans viande (ni poisson, etc.) par semaine. Il faudrait éviter les aliments riches en purines (abats, hareng, anchois, maquereau), comme dans les régimes de prévention de la goutte.
Avec l’accord de votre médecin, vous pouvez aussi prendre des compléments de citrate ou bicarbonate de potassium ainsi que de magnésium.

Si vous avez du poids en trop, c’est le moment de le perdre. En plus, vous allez diminuer votre risque de complications (prédiabète et diabète) car la résistance à l’insuline fait le lit du diabète.  

Comment perd-on du poids ?  

Parmi les méthodes radicales, il y a le régime très pauvre en calories que l’on suit plusieurs semaines, avec suffisamment de protéines (jusqu’à 25% de la ration calorique) et assez peu de glucides (pain, pâtes, riz…). Il vaut mieux alors prendre un complément de vitamines et minéraux car ce type de régime peut entraîner des déficits. Ce type de régime est indiqué pour « casser » une résistance à l’insuline, une stéatose hépatique (infiltration de graisses dans le foie), un diabète ou un pré-diabète d’installation récente. Les études montrent qu’on peut totalement inverser la tendance et retrouver complètement la santé, même si on est diabétique.

Lire aussi : Un extrait de "Comment j'ai vaincu le diabète sans médicament"

Autre méthode radicale mais plus supportable : le régime pauvre en glucides, type Atkins, qui est décrit dans le livre du même nom. Le régime Paléo, proche d’Atkins, est très fréquentable, mais demande des efforts. Dans ce régime, on ne réduit pas les calories, ni les fruits, mais on supprime les féculents, les laitages, le sucre, le sel. 
Atkins et Paléo sont deux régimes très efficaces qui peuvent être suivis par des végétariens, mais cela demande une véritable discipline alimentaire. En général, en effet, ces régimes comportent une part significative de protéines animales et c’est là qu’il faut rester vigilant pour ne pas perdre le bénéfice de l’alcalinisation des urines dont nous avons parlé plus haut.

Parmi les régimes qui permettent de perdre du poids plus progressivement, deux sont validés par les études scientifiques : le régime Weight Watchers et le régime IG (index glycémique bas), dans lequel vous choisissez des glucides qui n’élèvent pas trop la glycémie. 

Les calculs de brushite

Chez ces patients, on trouve souvent un pH urinaire de 6 et plus, un déficit en phytates et en citrate. Dans certains cas, ces calculs sont associés à une acidose tubulaire.
Pour les conseils alimentaires, reportez-vous aux recommandations sur l’augmentation des citrates et phytates.

Les calculs de struvite

Ces calculs sont liés à des infections urinaires. Le traitement passe par la prise d’antibiotiques. Par la suite, on conseille de maintenir un pH bas, au-dessous de 6.

Les calculs de cystine

Ces calculs se rencontrent chez les personnes avec un défaut génétique qui entraîne une excrétion accrue de cystine par les reins. Cette cystinurie conduit à des calculs à répétition dans la mesure où la cystine est peu soluble lorsque le pH est bas. Il faut boire beaucoup, autour de 4 litres d’eau par jour, et alcaliniser les urines avec du citrate ou du bicarbonate de potassium.

Les recommandations en un clin d'oeil

Références

(1) Daudon M., Panteix G., Sagnol I., Petit I. Caractéristiques épidémiologiques régionales de la lithiase urinaire en France. Feuillets Biol 2007;48:45-51.
(2)Meschi T, Maggiore U, Fiaccadori E, Schianchi T, Bosi S, Adorni G, Ridolo E,Guerra A, Allegri F, Novarini A, Borghi L. The effect of fruits and vegetables on urinary stone risk factors. Kidney Int. 2004 Dec;66(6):2402-10. 
(3) Holmes RP, Assimos DG. The impact of dietary oxalate on kidney stone formation. Urol Res.2004;32:311–6.
(4) Massey LK, Liebman M, Kynast-Gales SA. Ascorbate increases human oxaluria and kidney stone risk. J Nutr. 2005 Jul;135(7):1673-7
(5) Thomas LD, Elinder CG, Tiselius HG, Wolk A, Akesson A. Ascorbic acid supplements and kidney stone incidence among men: a prospective study. JAMA Intern Med. 2013 Mar 11;173(5):386-8.