« L’augmentation du nombre de cancers est liée à un enthousiasme irrationnel pour le dépistage systématique »

Par Dr Gilbert Welch Publié le 22/10/2019 Mis à jour le 22/10/2019
Point de vue

Un médecin américain donne les bonnes nouvelles concernant les cancers tout en dénoncant leur détection précoce qui conduit, selon lui, à des surdiagnostics.

Voici de bonnes nouvelles, pour une fois, au sujet du cancer : la mortalité par cancer – le taux de mortalité par cancer – a considérablement diminué au cours des quatre dernières décennies. Mais il y a aussi de moins bonnes nouvelles : l'incidence du cancer – le taux de diagnostics de cancer – a augmenté. Cette inflation ne reflète pas les dangers croissants dans notre environnement, mais un danger dans notre système médical.

Dans le New England Journal of Medicine de cette semaine [semaine du 30 septembre au 04 octobre 2019, NDLR], j’ai examiné avec deux collègues les statistiques des quatre dernières décennies sur le cancer aux États-Unis. La baisse de la mortalité par cancer est un bon signe. Tout le monde convient qu'une baisse du taux de mortalité par cancer est la meilleure mesure des progrès réalisés dans la lutte contre le cancer.

Et quel est l’élément le plus important de ce déclin ? L'identification du principal facteur responsable du cancer du poumon : le tabagisme.
De nombreuses études ont contribué à faire comprendre que le tabagisme cause le cancer du poumon, mais la plus convaincante a sans doute été publiée en 1956. Elle a suivi près de 35 000 médecins de sexe masculin, dont la majorité fumaient. Et ceux qui fumaient plus d'un paquet par jour étaient 20 fois plus susceptibles d'être morts du cancer du poumon que leurs collègues non-fumeurs. Il est probable que nous ne trouvions pas d’autre facteur responsable de cancer aussi puissant et aussi commun à la fois.
En 1964, le représentant des chirurgiens des États-Unis a annoncé qu'il n'y avait aucun doute que le tabagisme causait le cancer du poumon. Il a fallu du temps après cela pour que les taux de tabagisme diminuent, et encore plus de temps pour en constater les effets sur la mortalité par cancer du poumon. Mais nous le voyons maintenant. 

Les bonnes nouvelles ne s'arrêtent pas là. Il y a également eu de réelles améliorations dans le traitement du cancer. Pour quelques cancers hématologiques (cancers du sang) rares, l'amélioration a été phénoménale. Il y a également eu une amélioration substantielle dans le traitement de deux cancers plus courants – le cancer du sein et le cancer de la prostate – reflétant la reconnaissance du fait que les deux sont typiquement des maladies hormono-dépendantes.

Ajoutez à cela le fait que certains cancers semblent disparaître lentement, même si nous ne savons pas exactement pourquoi. Les cancers de l'estomac, du col de l'utérus et du côlon sont tous moins souvent diagnostiqués aujourd'hui qu'en 1975 et constituent une cause de décès moins courante. Moins de gens sont traités, moins de gens meurent : c'est vraiment une très bonne nouvelle.

La baisse de la mortalité due au lymphome hodgkinien et à la leucémie myéloïde chronique depuis 1975 reflète les améliorations des traitements avec une incidence stable du cancer non influencée par le dépistage. NEJM

 

Revenons aux moins bonnes nouvelles. Même si la mortalité globale due au cancer est en baisse, l'incidence globale augmente. Le déclin des cancers du poumon, de l'estomac, du col de l'utérus et du côlon a été plus que compensé par une augmentation des cancers du sein, de la prostate, de la thyroïde, des reins et du mélanome.

Pourquoi dit-on à un plus grand nombre de personnes qu'elles sont atteintes de ces cancers ? La faute au surdiagnostic – c’est-à-dire au diagnostic de cancers qui ne sont pas destinés à causer des symptômes ou la mort. Le surdiagnostic n'est pas un acte intentionnel ; c'est un effet secondaire malheureux de notre enthousiasme irrationnel pour la détection précoce.

Cet enthousiasme a commencé quand on a observé que les patients chez qui le cancer était détecté tôt vivaient plus longtemps que ceux chez qui le cancer était détecté plus tardivement. La conclusion simple et logique était donc que les premiers avaient bénéficié d'une détection précoce. Mais cette logique cachait une erreur que beaucoup de médecins ont reconnu ensuite et qui n'a rien à voir avec le surdiagnostic : si nous commençons à évaluer la durée de vie plus tôt, les patients sembleront toujours vivre plus longtemps – même si l'heure du décès n'est pas modifiée.

Mais le mal était déjà fait. Des efforts de dépistage ont été entrepris expressément pour trouver de petits cancers qui ne causaient aucun symptôme. Le surdiagnostic est facile à voir dans les populations – et peut être important – même si les médecins ne peuvent pas savoir quels patients correspondent à ces surdiagnostics.

L'instauration du dépistage par mammographie à grande échelle au cours des années 1980 a entraîné une augmentation de 50 % de l'incidence du cancer du sein. Elle n'est jamais redescendue. L'avènement du test PSA quelques années plus tard a doublé l'incidence du cancer de la prostate. Et l'évolution des pratiques de dépistage du PSA au fil des ans a produit une courbe d'incidence en dents de scie, du jamais vu auparavant dans l'épidémiologie du cancer.

L'augmentation des diagnostics de cancer du sein et les fluctuations du cancer de la prostate, avec des changements minimes de la mortalité, reflètent l'influence du dépistage. NEJM

 

Le principe selon lequel « le plus tôt est le mieux » a imprégné la médecine. Les médecins se sont sentis obligés d'évaluer la nature de petites taches sur les reins et la thyroïde apparaissant sur des clichés destinés à diagnostiquer d’autres anomalies, juste parce que ces taches pouvaient être des signes de cancer. Les grains de beauté sont devenus une source de préoccupation et une occasion de biopsie. L'incidence du cancer du rein a doublé, celle du cancer de la thyroïde a triplé et celle du mélanome a été multipliée par six, tandis que le taux de mortalité, lui, est resté stable.
Ce ne sont pas des épidémies de maladies. Ce sont des épidémies de diagnostic.

Paradoxalement, le surdiagnostic contribue à alimenter l'enthousiasme pour la détection précoce. Les taux de survie montent en flèche, soit parce que le chronomètre a commencé à tourner plus tôt, soit parce que la maladie n'était pas destinée à causer la mort. De plus en plus de personnes semblent être guéries. Et plus de survivants – ainsi que plus de politiciens – plaident en faveur d'un dépistage plus précoce.

Le surdiagnostic n'est pas le seul danger causé par la détection précoce. Les fausses alarmes en sont une autre : des résultats de tests qui indiquent initialement la possibilité d'un cancer, mais qui s'avèrent finalement erronés. Plus tôt les médecins essaient de détecter les choses, plus il est probable de déclencher de fausses alarmes. Il peut nous falloir un certain temps pour faire du tri dans ces premiers signaux d'alarme, au cours duquel un plus grand nombre de personnes sont soumises à des cascades de tests et de procédures pour prouver qu'elles n'ont pas le cancer.
Et ne vous y trompez pas : le fait de devoir prouver que vous allez bien peut vous demander beaucoup sur les plans physique, émotionnel et financier.

Cet enthousiasme n'a pas toujours été irrationnel ou involontaire. Le dépistage précoce est très utile au marché de la médecine. Les tests de dépistage sur de larges groupes de personnes en bonne santé ont représenté une bénédiction pour l'industrie des tests médicaux. Le dépistage systématique a été tout aussi formidable pour les hôpitaux et les systèmes de santé, leur apportant de nouveaux « patients » pour des examens et des traitements plus poussés. De plus, cela prouve qu’industriels et médecins portent attention à la santé publique – malgré l'absence de preuves que la détection précoce du cancer améliore considérablement la santé ou la longévité d'une population.

Ces dépistages et tests n’ont rien à voir avec le fait d'inciter les gens à arrêter de fumer. Ou de les aider à manger de la vraie nourriture, à bouger régulièrement et à trouver un sens à leur vie. Ils ne s'attaquent pas non plus aux causes profondes de l'augmentation des taux de mortalité chez les jeunes adultes blancs (indice : le cancer n’est pas en cause).
Si la société essaie d'améliorer la santé de la population grâce au complexe médico-industriel, nous n'achèterons pas plus de santé, mais simplement plus de tests.

La détection précoce est toujours un compromis entre les avantages et les inconvénients. Elle est influencée par une variété de facteurs : la biologie de la maladie, la personne qui est dépistée, comment le test a lieu et ce qui se passe après un résultat de test anormal. Ce compromis est le plus favorable dans des milieux fortement sélectionnés : des personnes à risque vraiment élevé de cancer (comme les fumeurs de cigarettes) servies par des programmes de dépistage organisés qui sont très attentifs à réduire au minimum le surdiagnostic et les fausses alarmes.

Le problème, c'est le saut dans l'inconnu : le dépistage précoce est de plus en plus considéré comme la solution par défaut pour tous les cancers – et, plus généralement, pour les maladies.

Demandez à votre médecin ce qu'il en pense. Il pourra souligner que le sujet est trop difficile à expliquer dans le temps alloué à une consultation, et qu'il est beaucoup plus facile de prescrire des tests. S’il pouvait être franc, il dirait que le dépistage du cancer est, au mieux, un choix raisonnable – mais jamais un impératif de santé publique. Et qu'il aimerait parler davantage, mais qu'il doit répondre aux critères de performance du système auquel il appartient et prescrire des mammographies.

Le Dr H. Gilbert Welch est un spécialiste de médecine interne à la retraite, chercheur principal au Centre de chirurgie et de santé publique du Brigham and Women's Hospital de Boston et auteur de "Less Medicine, More Health - 7 Assumptions that Drive Too Much Medical Care" (Beacon Press, 2016), un livre proche de celui du Dr Béraud Trop de médecine, trop peu de soins.

Article initialement publié statnews, traduit et reproduit avec l'aimable autorisation de son auteur.

Pour aller plus loin sur ce sujet, lire : Touche pas à ma prostate et Dépistage du cancer du sein la grande illusion

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